免疫治療與標靶新藥百花齊放，許多癌症患者略過自費的基因診斷步驟，卻又苦於成效不彰；其實只要從FFPE腫瘤檢體取得完整癌細胞基因資訊，再難治的癌症，都有機會找對藥治療。

奇美醫院病理中心部長李健逢與台灣基因檢測公司行動基因合作，大規模的利用「廣泛型基因檢測」以次世代定序(NGS)分析來自各癌別的407件FFPE腫瘤檢體，獲得多種抗藥性以及影響免疫療法的基因突變資訊，建立起台灣首見的大型NGS本土資料庫，可造福需新藥試驗的患者。李健逢醫師指出，這證實了FFPE腫瘤檢體能作為醫院常規基因檢測，且透過精密的基因分析，有助患者聰明分配整體療程的醫藥費。

FFPE檢體具診斷優勢　美國NCCN指南推至第一線

李健逢醫師說明，FFPE將取出的腫瘤組織樣本，經福馬林固定製成石蠟包埋檢體，讓病理醫師削片染色診斷病情，是常規病理報告最常用的檢體，並有利保存進行研究。

針對FFPE和血液檢體的差異，他解釋，以FFPE檢體進行分析，更能直接從病變組織上找出問題來源，抽血檢測血中的循環腫瘤DNA(ctDNA)，則成為無法取得組織切片者的選擇，但仍有30%患者其ctDNA未在被癌細胞釋出到血液時被測得；美國NCCN肺癌腫瘤治療指引也建議，第一線治療以檢測FFPE檢體為主，不建議以血液切片取代。

癌症突變特性一覽無遺從FFPE測TMB更助免疫治療

FFPE在檢測前所需的優化作業有一定難度，而醫院多缺乏相關資源，因此對FFPE檢體是否能符合多基因檢測需求仍存疑。對此，李健逢醫師與台灣基因檢測公司行動基因合作，透過其具95%成功率的檢體優化技術，成功提升FFPE檢體中腫瘤細胞的比例，並利用「廣泛型基因檢測」以NGS分析407件FFPE檢體，發現台灣各類癌症患者除帶有多種抗藥性突變，更有與免疫治療相關的常見突變和特殊突變，證實優化後的FFPE檢體可成為癌症多基因檢測的首選。

針對患者是否適合免疫治療，李健逢醫師指出，目前強調腫瘤的PD-L1/PD-1或CTLA-4表現量高，是為確認腫瘤有藉由該機轉躲避免疫細胞辨認的工具，並以單株抗體抑制PD-L1/PD-1等抗原，阻斷腫瘤細胞逃脫免疫辨識的機會，但單獨PD-L1/PD-1並非可靠因子，「有些並未表現出PD-L1/PD-1的患者，治療仍有效；有些表現出來的患者，治療卻無效。」形成免疫治療在精準度上的盲區。

「要能從免疫治療獲益，關鍵在於阻斷腫瘤細胞逃脫免疫辨識的機會後，免疫細胞能否認出癌細胞，進而將之消滅。」他強調，若癌細胞突變產生可被免疫系統辨識的抗原（neoantigen）越多，被免疫細胞認出的機率越高。近來研究顯示，代表腫瘤有多少抗原突變的「腫瘤突變負荷量」(tumor mutational burden, TMB)成為免疫治療的關鍵指標，將PD-L1/PD-1和TMB共同評估的精準度更佳，若兩指數都很高，免疫治療可更有成效。

特定癌別TMB在台灣與國外大不同　誰適合免疫治療更需檢測

本次研究發現，與紀念斯隆—凱特琳癌症中心(MSKCC)、美國癌症基因體圖譜計畫TCGA等資料庫比較，台灣肺癌的TMB平均較低，另外台灣食道癌以鱗狀上皮細胞癌為主，與美國較常見腺癌不同，其TMB也較低。其他種類癌症也存在細微但無法忽略的差異。李健逢醫師說，這可能可以解釋為何台灣和國外相同癌症的免疫治療效果不同。

在407個檢體中，也發現家族性遺傳乳癌病患，可能會將致癌基因遺傳給小孩，因此可先進行遺傳篩檢提早預防。另外，也有神經內分泌瘤復發的患者，發現其TMB高，進行免疫治療後，無法切除的腫瘤都消失了。

李健逢醫師提到，這次透過「廣泛型基因分析」的407個案例分布各類型腫瘤，未來須針對特定癌症含括更多樣本，並公開給各藥廠，為台灣患者爭取新藥試驗的機會。

40歲的吳大哥是土生土長的台南馬沙溝人，住在偏鄉醫療資源缺乏，就醫不便，早期生病都向密醫求診。20年前醫材消毒觀念不足，共用針頭是家常便飯，讓街訪鄰居大多患有C型肝炎，連父親也是C肝患者，他在25歲時檢查出患有C型肝炎，卻因擔心干擾素的副作用遲遲不願治療，直到近年來政府積極推動偏鄉篩檢與治療，才鼓起勇氣接受全新口服抗病毒藥物治療，經過3個月的完整治療，目前體內已無C肝病毒，順利滅除C肝。

C肝恐演變為肝硬化、肝癌　延誤治療成效差

據衛福部統計，台灣C型肝炎感染者約有40萬人，近8成會演變成慢性C型肝炎，長期下來近3成可能轉變成肝硬化，約1至3成患者最後死於肝硬化或肝癌。

台灣肝病醫療策進會高嘉宏會長表示，許多民眾不知自己是C肝帶原者，延誤了治療，導致治療成效不佳。C肝病毒主要透過血液或體液進入人體而感染，若與他人共用針頭、輸入汙染之血液、與感染者發生性行為、輸入未經檢驗的血袋、共用衛生用品（刮鬍刀、牙刷、指甲剪）等等，很容易感染C型肝炎。

台南市將軍區C肝盛行率高　偏鄉篩檢醫療要加強

臺南市肝病防治協會鄭斌男理事長表示，台南市是全台肝炎疾病盛行區域之一，、台南市衛生局統計發現，位在偏鄉的將軍區，40歲以上C肝盛行率更高達9.2%，是全台南市Ｃ肝盛行率的兩倍！

吳大哥所居住的馬沙溝社區也在將軍區，C肝盛行率高達7成，堪稱「C肝聚落」，近十幾年人口老化，加上政府提供干擾素藥物治療，盛行率略降至4到5成。臺南市肝病防治協會為加強偏鄉篩檢，與成大偏鄉醫療團隊於2014年8月開始，走訪9個偏鄉行政區、篩檢逾3600位民眾，成功篩出1340位C肝患者。

新型C肝口服藥物　各期別患者可用

高嘉宏會長補充，早期C肝以干擾素注射治療為主，加上服用抗病毒藥物雷巴威林輔助，治療步驟多、副作用也較高，對許多C肝患者來說是極大的負擔。慶幸近來藥物科技進步，目前C肝治療以新型口服藥物為主，各期別肝臟纖維化患者都可治療、副作用少，僅需完整三個月療程，治癒率高達98%以上，今年6月健保更擴大給付，嘉惠更多C型肝炎患者。

基層診所也助陣　取藥治療更方便

政府近來持續推動C肝相關政策，除了醫療院所，也進行偏鄉地區篩檢、提倡基層診所篩檢計畫。桃園市診所協會蕭敦仁理事長說，目前C肝患者僅十分之一願意至診所治療C型肝炎，事實上，健保合作之肝炎診所，都有處方C肝新藥的資格，這讓取藥更方便，也提高了治療品質。

衛福部提出2025消滅C肝的願景，台灣肝病醫療策進會高嘉宏會長、臺南市肝病防治協會鄭斌男理事長與桃園市診所協會蕭敦仁理事長共同呼籲，C型肝炎是可以治癒的，民眾千萬不要放棄治療，應盡早治療並定期回診追蹤。

門診很常見中老年人將肩膀痛當作是五十肩，其實肩膀痛原因很多，肌腱炎、滑液囊炎、退化性關節炎、頸椎疾患都可能造成疼痛。而五十肩亦稱冰凍肩，正式名稱為沾黏性肩關節囊炎，主要症狀是肩膀疼痛和關節活動角度受限。嚴重者會造成日常生活上干擾，如做家事、梳頭髮，尤其女性還會有手伸到背後扣貼身衣物的困難，夜晚也很常更加疼痛，干擾睡眠狀況。

五十肩好發中老族群　超音波找病灶

五十肩之所以稱為「五十」肩，因為好發在中老年人身上，尤其是女性和患有糖尿病的人。

可以粗略將此症分成兩大類：

1.原發性冰凍肩：不明原因肩膀沾黏，通常這類病人想不起自己有受過傷或有粗重工作，莫名就出現症狀。

2.次發性冰凍肩：可追溯出原因，如肩關節退化、旋轉肌袖發炎或斷裂、骨折、運動傷害等等。

病患常因肩膀痛而更不敢動，這反而讓肩關節裡沾黏更嚴重，造成惡性循環。應該在出現症狀後，盡快到骨科或復健科門診就診，醫師會先做肩膀理學檢查，紀錄各個關節活動度，視情況用影像學檢查（X光、檢查用超音波）輔助診斷。筆者的習慣是為此類病患安排肩膀超音波檢查，因超音波可以看到肌腱和軟組織的病灶，找到根本原因可以讓治療更精確。

物理治療助恢復　自我運動活絡關節

治療可視情況用口服藥、關節腔內注射及物理治療（包含熱療、電療和運動治療），藥物和注射是讓發炎減少、止痛，超音波導引注射可以更精確讓藥物滲透關節腔內。物理治療的熱敷、短波、治療性超音波或干擾波可以讓肩部組織延展性改善，之後再開始運動治療，運動包含牽張運動、關節鬆動術和主動被動關節運動，在所有治療裡，最重要的是肩關節運動。除來院接受物理治療外，也建議患者在家裡也要做這些肩膀運動，才能更有效增加關節活動度、恢復功能。透過復健醫療團隊的診斷及治療，極大部分患者皆可減痛並重拾正常生活功能！

（文章來源：財團法人臺灣基督教門諾會醫院復健科／郭惟致醫師）

在外地當兵的陳先生（化名），休假返家後發燒、全身痠痛，經醫師診視，發現患者前胸有一個無痛性焦痂，抽血檢查肝功能異常，經通報疾管署，確診為恙蟲病。索性抗生素治療後，症狀明顯改善。台大醫院新竹分院感染科邊建榮醫師提醒，恙蟲病易併發肺炎或肝功能異常，沒有適當治療，死亡率可高達60%，戶外活動時應穿著長袖衣褲，並避開恙蟎孳生的草叢環境。

被叮咬後發高燒　到底是怎「恙」？！

邊建榮說，恙蟲病不會直接由人傳染給人，致病原為恙蟲病立克次體，被具有傳染性的病媒恙蟎幼蟲叮咬，恙蟲病立克次體經由恙蟎唾液、透過叮咬部位的傷口進入人體而感染。恙蟎的動物宿主以囓齒類鼠類、少數哺乳類為主，一般是停留於草叢中的恙蟎，伺機附著到經過的動物或人類身上叮咬。

恙蟲病潛伏期6至21天，臨床症狀會突然且持續性高燒、頭痛、背痛、惡寒、盜汗、淋巴結腫大，主要特徵是恙蟎叮咬處會出現無痛性的焦痂，一週後皮膚出現紅色斑狀丘疹，並擴散至四肢，數天後才消失。有時會併發肺炎或肝功能異常。在沒有經過適當治療的病患中，死亡率可高達60%，但經治療後死亡率小於5%。

別後「無恙」？　夏季是恙蟲病高峰期

邊建榮指出，古時候居住環境多草叢，容易被恙蟲叮咬，打招呼常以「無恙」問候。根據疾管署監測資料指出，台灣全年都有恙蟲病病例發生，往年6至7月會出現一波恙蟲病疫情，今年截至6月月底共累計182例本土確定病例，2018年累計總數384例，個案感染地以臺東縣、花蓮縣及離島地區病例數較多。

夏日是踏青、露營的出遊高峰，邊建榮醫師提醒，在恙蟲病高風險地區活動時，要避免暴露於恙蟎孳生的草叢環境；到郊區、戶外活動或工作時，建議穿著淺色長袖衣褲；此外，在衣物及皮膚裸露部位，可塗抹衛生福利部核可之防蚊蟲藥劑；離開草叢後應儘快沐浴，並換洗衣物。若出現高燒、頭痛、背痛、惡寒、盜汗、淋巴結腫大、焦痂等恙蟲病疑似症狀時，應儘速就醫，並告知旅遊與草叢暴露史。

一名年約3歲男童，因罹患發炎性腸道疾病，持續出現腹瀉、血便而住院，經醫師診斷出被高度抗藥性的困難梭菌感染，多次採抗生素治療無效，醫師決定採用微菌叢植入術治療，將男童親姐姐的便菌叢移植到男童腸道，成功緩解症狀，也順利改善腸道菌相的平衡。

長期使用抗生素　易致腸道菌相改變 林口長庚醫院分子感染症醫學研究中心主任、兒童感染科教授邱政洵表示，困難梭菌引起的偽膜性大腸炎及毒性巨結腸症，通常是因為大量、長期使用廣效性抗生素之後，腸道菌相改變，加上困難梭菌感染，釋放出毒素，而導致的嚴重腸道併發症。 治療困難梭菌感染　微菌叢植入術效果顯著 治療困難梭菌引起的感染，通常必須使用更多的抗生素如萬古黴素及咪唑尼達，但是治療有可能會失敗，也可能會篩選出更嚴重的抗藥性細菌感染，即使病情初步改善，此感染也常常會復發。 邱政洵說，「微菌叢植入術(FMT)」，則提供了一個合乎環保及自然的治療方式，國外已有許多臨床研究證實具有非常好的療效，且相較於傳統的抗生素治療更具成本效益。

符合特管辦法即能捐　長庚成立微菌銀行

自衛福部107年9月發布特管辦法，新增微菌叢植入術治療嚴重或反覆性困難梭菌感染(rCDI)，開放以灌腸、內視鏡或口服膠囊方式，將健康捐贈者的腸道菌叢，植入病人腸道，用來施行於反覆性或常規治療無效的困難梭菌感染病人。

邱政洵指出，目前微菌叢植入的進行，都須符合特管辦法進行嚴格的病人與捐贈者篩檢。而林口長庚醫院已成立「長庚微菌治療中心」與「微菌銀行」，至今年6月共完成5例微菌叢植入治療，其年紀遍及3歲至88歲，這些病人移植2到4週之後，幾乎恢復完全正常的腸道菌相，追蹤從2個月到1年多，目前都無復發的現象。

困難梭菌感染　不明腹瀉應提高警覺

若為長期住院有使用過廣效性抗生素的病人、罹患發炎性腸道疾病以及有慢性疾病、免疫功能較差的病人，都是困難梭菌感染的高風險族群。邱政洵提醒，若出現不明原因腹瀉，甚至合併腹脹、腹痛或血便，就要懷疑可能是困難梭菌感染，應儘快就醫診斷治療。

一名52歲的陳姓婦人，洗頭時，突然掉下大把的頭髮，照鏡子像是「鬼剃頭」一般，擔心自己患了什麼疾病。到中醫求診，針灸一個月後，頭上三處光禿髮的地方，慢慢長出頭髮，讓婦人再重拾自信出門去。豐原醫院中醫師林煥欽表示，「鬼剃頭」不見得是壓力大，太晚睡、或過於忙碌也可能發生。

作息不調　生理時鐘混亂導致落髮

「 鬼剃頭」是民間的俗稱，醫學上為斑禿性脫髮，是一種驟然發生的侷限性脫髮，主要特徵是以頭皮出現橢圓形，或圓形脫髮。初期為獨立的脫髮，直徑大約在1到2釐米，隨著病情加重，範圍和數量開始增多。許多鬼剃頭都是因為精神的過度緊張而引起。

林煥欽提到，52歲陳姓婦人求診時竟說，她常常要到過晚上12點才會有睡意，就算再早上床休息還是沒有睡意，林煥欽以中醫理論解釋，11點到12點屬肝經運行，此時沒休息，容易因生理時鐘混亂導致落髮。

梅花針排列防掉髮擴散　兩周改善

林煥欽採用中醫針灸方式，在患者掉髮周圍，以梅花針的排列法先刺激皮膚循環，並防止掉髮持續向外擴散，一次針灸時間約20分鐘、一個禮拜3次，大約兩周的時間，就能有所改善。像是陳姓婦人持續針灸一個月以上，頭上三處光禿禿的地方已經長出頭髮來，同時搭配中藥調理、改善作息。

中醫治療鬼剃頭的方法很多，改善體質、調節免疫力，提高人體造血機能等，醫師提醒，患者切勿慌張與憂慮，過度的擔心會導致內分泌的混亂，遲緩病情恢復。且治療期間，規律飲食、合理的作息是相當重要的，獲得營養健康，才能使頭皮生長出更多的頭髮。

一名70幾歲女性患者，診斷出第四期肺腺癌，且無法標靶治療，但她強烈抗拒打針化療，醫師建議口服化療藥物，雖然起初吃不習慣，但吃了1年半後病情仍良好。目前由於體力較差，暫時停用，但從診斷至今靠口服化療藥已撐過2年。診治該案例成大醫院胸腔內科主任林建中醫師鼓勵，懼怕打針化療的肺癌患者，仍要吃口服化療藥物，比起都不治療，生活品質和身體不適絕對能改善。

非小細胞肺癌患者多　晚期化療不可缺

林建中醫師說明，肺癌可分成小細胞肺癌(15%)和非小細胞肺癌(85%)，而非小細胞肺癌中，又可分成鱗狀上皮細胞癌(20%)和肺腺癌( 80%)。吸菸患者常好發鱗狀細胞肺癌，而不抽菸的婦女則以肺腺癌為主。

由於非小細胞肺癌早期無症狀，高達75%大部分患者不舒服時，大多是晚期癌症發生遠端轉移所致。手術是早期非小細胞癌主要治療方式，至於無法手術的晚期肺癌以標靶藥物優先，再尋求免疫治療，如果都不符合的患者則仰賴化學治療。

林建中醫師補充，早期肺癌治療目標就是治癒，以手術清除腫瘤，甚至追加化療、放療，徹底根除癌細胞。由於40%早期患者治癒後仍會復發，術後化療成關鍵角色。至於晚期肺癌已經難以根治，主要目標是控制腫瘤，「不要使其變大，甚至變小」是最好的結果。

擔心化療副作用？　相信醫師別煩惱

因此，肺癌患者都有機會使用化療藥物；然而，許多患者仍擔憂副作用而抗拒治療。林建中醫師強調，目前患者對於化療接受度變高，因為醫師最初也不會使用過強的化療藥物，而是隨患者適應再加強劑量。另外，噁心、噁吐等副作用，也可使用止吐劑等藥物緩解，加上醫師對於化療藥物越來越熟悉，所以會盡量不讓化療患者受苦為原則。

不過，許多患者仍懷有過去不好的刻板印象，尤其排斥針劑型的化療藥物。醫師指出，化療藥物可分針劑型或口服型，其中針劑型的優點是可以同時施打兩種以上藥物治療，總體療效相對較好。大部份2-3週打1次，但患者需至醫院施打，有時施打時間較長，血管容易硬化，須做人工血管。

年紀大、體力差　口服化療藥助續命

對此，林建中醫師建議，若患者年紀較大、體力較差、無法照顧自己，口服藥物是另一種選擇，「吃1-2週，休息1週，在家就可服用。而且一些研究顯示，單獨口服或針劑化療藥物的療效沒有明顯差別。」但無論打針或口服兩者都有副作用，仍需定期回診追蹤。

他提到，在上述晚期肺腺癌案例中，能靠口服化療藥控制這麼久，實屬難得，也見證口服化療藥也有不錯療效。不過服用口服化學藥物後，血球免疫系統可能降低，容易發生感染，因此要避免生菜、生肉等生食，水果也應去皮、清洗乾淨，若生機飲食要注意無菌。

晚期肺癌積極治療　活得更好更有品質

林建中醫師鼓勵肺癌化療患者，若體力許可，可先打針化療，若1-2次後可負荷，應盡可能繼續治療；若無法接受針劑，仍要使用口服化療藥物，「因為對晚期肺癌而言，有治療絕對比沒治療好，不舒服的狀況和生活品質都能改善。最怕患者拖延不治療，待病情惡化，食慾、體力都很差時，口服化療藥物肯定也負荷不了。

夏季期間傳染病疫情頻傳，根據衛福部疾管署疫情監測資料顯示，腸病毒、日本腦炎、登革熱等疾病隨氣溫而升高。藥師公會全聯會提醒，，腸病毒大小朋友都要勤奮洗手、消毒，至於持續延燒的登革熱，應注意防蚊措施，並施打日本腦炎疫苗；若民眾有疑問，可至全台社區藥局進行夏日傳染病防疫諮詢，社區藥師與全民共同守護防疫系統。

預防腸病毒　要靠勤洗手

夏季、初秋是腸病毒流行季節，腸病毒感染不只出現在小孩身上，有一半以上的成人，沒有症狀或只有類似上呼吸道感染，如咳嗽、流鼻水等症狀，容易輕忽傳染給家中幼兒；腸病毒經由腸胃道或呼吸道傳染，或由接觸病人分泌物而感染，多數患者在病發後7-10天內自行痊癒，少數出現嚴重併發症。

藥師公會全聯會提醒，預防腸病毒記住勤洗手，抱嬰幼兒前務必更衣及洗手，避免出入擁擠及空氣不流通的場所，玩具經常清洗、消毒，保持居家通風和清潔，以清水稀釋100倍的漂白水，重點清理孩童玩具、寢具等常用物品。

可怕腦炎、登革熱　都是蚊子惹的禍

日本腦炎，主要流行季節在每年5-10月，大部分無明顯症狀，約有小於1%的感染者，會出現常見的急性腦炎臨床症狀；經由斑蚊叮咬傳播登革熱境外移入暑假病例數高，潛伏期約3-8天，有發燒、頭痛、後眼窩痛、肌肉關節痛或出疹等典型登革熱症狀。如出現持續嘔吐、嚴重腹痛、呼吸困難、出血、四肢冰冷濕黏或意識狀態改變等徵象，立即就醫及嚴密監控。

藥師公會全聯會提到，預防日本腦炎最有效的方法，是接種日本腦炎疫苗，出生滿15個月以上的幼兒應接種。此外，病媒蚊高峰期，避免到病媒蚊孳生地點活動；或穿著淺色長袖衣褲，身體裸露處使用主管機關核可得含敵避（DEET）或派卡瑞丁（Picaridin）成分的防蚊藥劑，防止蚊蟲叮咬。

巡、 倒、清、刷　防疫４大招

藥師公會全聯會呼籲，登革熱症狀較輕微、無警示症狀者，宜居家休養，補充含電解質的水分、遵醫囑服藥、充分休息，做好防蚊措施，保持環境衛生，掌握「巡、 倒、清、刷」四大要訣。