一名年約60歲的病患，因左眼視力下降衰退前往就診，視力僅能在眼前2公分處才看得見自己手指，拍攝螢光攝影時，發現其左眼黃斑部區域缺血嚴重，以致全部變白無血色，更有黃斑部浮腫，為視網膜中心動脈阻塞類型的眼底中風。 安南醫院眼科主任徐聖曜醫師指出，眼中風是常見眼底中風類型，雖眼睛外表正常但視力卻明顯變差，常為突發性、無痛性，因視網膜血管堵塞故導致視力急遽喪失。

動脈血流中斷90分鐘　視力傷害不可逆

徐聖曜醫師表示，常見的眼白一大片紅，多半是結膜下出血，視力其實並不受影響，並非是俗稱眼中風的眼底中風情況。但若是視網膜中央動脈血管一旦發生阻塞，視網膜內層的血液供應就會中斷，動脈的血流中斷超過90分鐘，就會造成視網膜神經層不可逆損傷。雖然視網膜動脈阻塞機會比靜脈阻塞低，但對於視力的傷害卻更嚴重且無法回復，更因為無痛徵兆，所以病人就診時往往已超過90分鐘了。

三高患者眼底中風高風險　應定期視力檢查

徐聖曜醫師說明，動脈阻塞型的眼底中風，眼底表現為視網膜水腫，由於血液供應被中斷，視網膜變成白色，而黃斑區中心凹區的顏色表現則為「櫻桃紅」。造成視網膜動脈阻塞的原因眾多，最常見原因是血栓及栓塞，危險因子包含高血壓、糖尿病、高血脂、動脈粥狀硬化及心臟瓣膜病變等，故當一旦發生視網膜動脈阻塞型眼底中風時，常常會導致無法復原的視力喪失，造成終生遺憾。因此建議民眾，若有高危險因子最好要定期做眼底檢查，確保視力健康。

在整形外科的門診或住院病人中，常常需要處理傷口的問題。從簡單的擦傷、蜂窩性組織炎，到困難的慢性潰瘍、壞死性筋膜炎，若沒處理得當， 輕則造成生活不便，重則將危及生命。這其中，又以糖尿病人腳上的傷口最為特別。他們多半是長期的糖尿病患，在某日發現腳上有莫名的傷口， 起先不以為意，但傷口就是不能痊癒，直到傷口愈來愈大，味道愈來愈臭，才來求醫。因此，糖尿病足就成了這類病人的代名詞。然而，為何糖尿病足不同於一般的傷口，需要特別加以討論？

糖尿病腳的病態生理學

糖尿病足之所以特別，主要是因為其多重病因。包括周邊神經及血管病變、免疫缺失及感染、血流動力學改變，及骨頭變形。這其中，又以周邊神經病變為最主要病因。

這些患者腳部的感覺幾乎是早已麻木，但是其中有很多人直到就醫才知道自己的腳已經麻木不覺了。而造成腳麻木的原因，正是糖尿病所產生的醣代謝物，慢慢地腐蝕破壞周邊神經的功能，導致遠端感覺無法由神經傳導。麻木的雙腳是第一道警訊，表示糖尿病的病程已經有相當的時日，累積的破壞已經開始要爆發出來，再不小心謹慎無異是跟自己過不去。腳麻木後因為痛覺也遲鈍了，受了傷也不會知道，有些人甚至因為鞋子磨腳造成破皮，但因為沒有檢查雙腳的習慣，所以傷口愈來愈大，直到有一天「無意中」發現多半已經不是表皮受傷而已。

除了感覺神經受到影響外，運動神經和自律神經也遭到破壞。造成腳趾和腳弓變形，排汗功能喪失，皮膚乾燥破裂，更易受傷。

血管病變則因慢性粥狀硬化造成遠端血管阻塞。以往以為是小動脈阻塞，現在則證實多是膕動脈以下的大動脈阻塞，才造成腳的缺血，使傷口久久不能癒合。

免疫和血液系統的白血球、紅血球、血小板也都受到影響，同時血液黏稠度增加，使感染機會更高。通常合併多種細菌，需靠適當的抗生素才得根治。另外，變形的骨頭若沒有善加處理，常是日後復發傷口的原因。

傷口的處理

糖尿病足傷口的處理，基本上和一般的傷口處理原則一樣。患肢應抬高，並且積極清瘡排膿。必需等到所有感染的症狀及徵候都消失了，才可以考慮重建傷口。

重建的術前評估

除了身體狀況整體的評估外，最重要的便是要評估判斷傷口有無癒合的能力，也就是血流供應是否充足。從基本的身體檢查，看看腳的膚色、摸摸膚質、脈搏，到特殊檢查偵測皮膚血氧分壓、踝臂壓力指數、甚至血管攝影，都是重建術前可參考的依據。若是血流有問題，便要考慮血流的重建。

重建的目標和方法

從以往的大量截肢，到現今，希望能盡量保住腳，期使病人能用雙腳走路。重建的方法從最簡單的傷口縫合、補皮、局部皮瓣，到複雜的需要顯微手術的自由皮瓣，無一不是考驗整形外科醫師的專業。

這一類的足部傷口有一個特性，就是爛得快、長得慢。如果運氣好、傷口範圍小，還可以切除後用皮瓣手術覆蓋傷口，但臨床經常看到傷口沒幾天就從足底爛透至足背，這時就很難處理。化膿的傷口，一定要徹底清除爛肉，但今天好不容易清理好，明天新露出的組織又開始爛起來；反覆清瘡之後，腳也沒剩多少了，病人恐面臨截肢的命運。偏偏這些患者年紀都較大，往往經截肢之後就沒機會再站起來，因為他們學會用義肢走路的機率較低。正因為如此許多人堅持不做截肢手術，於是反覆的清瘡變成醫病雙方的夢魘。

手術之外，輔助性治療包含高壓氧、真空負壓傷口癒合機（VAC）及促進血液循環機等，都對傷口癒合有些幫助。另外，自體脂肪幹細胞移植對傷口的癒合在未來也提供一些希望。

足部護理

平時正確的足部護理是預防糖尿病足的不二法門：保持足部清潔，好好洗腳並保持乾燥，不要用腳碰觸太冰熱的水(可先以手肘測溫)，適當修剪腳趾甲，穿著合適的鞋襪。同時每天必定用眼睛檢查腳，看看有沒有任何傷口或異樣。一有發現，即應就醫。

在美國每年光是糖尿病足的醫療支出就超過了整體醫療預算的百分之十，每五個糖尿病人就有一個是因為糖尿病足而住院。另外，在下肢接受大截肢的病人中，有超過一半是因為糖尿病足。再者，這些下肢接受過大截肢的病人中，五年內，對側有一半的病人將會再截肢；同時，他們只有一半的人會活超過五年。因此，糖尿病足不僅是腳的問題而已，它除了牽涉到病人的健康生命外，更加影響到整體的醫療資源和社會成本。

（資料來源：文/龔正良/新竹國泰綜合醫院整形外科主任）

87歲的葉女士，年邁且有多重疾病，因在家中跌倒導致右大腿骨折，手術後行動不便，到醫院回診十分折騰且辛苦。柳營奇美醫院家庭醫學科洪尚平醫師了解葉女士的需求後，主動將她轉介居家醫療服務，由個管師安排醫師到葉女士的家中看診、開藥，並整合心臟科、骨科、神經內科及胸腔科等用藥，也安排居家復健，在接受居家醫療服務後，生活品質提高，葉女士及家屬都感激不已。

邁入高齡化社會　居家照護照福失能者

洪醫師表示，根據內政部統計資料指出，台灣社會人口結構型態已有別於過往的「高齡化社會」，老年人口已遠超過7%門檻，107年底已佔總人口的14.56%，正式進入「高齡社會」，且老年人口在亞洲排名第3。有鑑於此，政府積極推動長期照護不遺餘力，其中居家醫療服務的開辦，不但提高醫療照護的可近性，為許多因失能、疾病不方便出門看診的病人帶來相當大的方便，減少交通上的奔波，同時也免除在醫院久候之苦。

凡是符合居住於住家（不含照護機構），且經照護團隊醫事人員評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者，就可申請醫師與其他醫事人員到家服務。

居家醫療照護整合計畫　提升就醫便利性

柳營奇美醫院響應衛福部全民健康保險居家醫療照護整合計畫，提供居家醫療服務，服務範圍除了擴及周邊區域，服務範圍非常廣大。自今年2月起擴大推動居家醫療服務以來，服務及待收個案人數快速成長到近80位，在地大人稀的北台南區域能有此成績實屬不易。另外，原本已接受居家護理服務二百餘位的病友，也能夠享有由醫師到家看診開立藥物處方簽的服務，大大提升失能民眾就醫的便利性。

洪尚平醫師表示，整合式居家醫療服務結合各種不同專業領域人員，團隊成員不畏舟車勞頓，走入社區的熱忱與付出，目的就是希望能服務更多外出就醫困難的民眾，建議只要因失能或疾病因素而造成外出就醫不便的病友，能積極至醫院窗口洽詢，尋求適合的就醫方式，照顧自己的健康。

非哺乳期的女性或男性也可能罹患乳腺炎！一名38歲的陳姓女患者，生完小孩已經3年多，停止哺餵母乳逾2年。2個月前發現左側乳房紅腫熱痛，到鄰近診所就醫拿藥卻沒有改善，紅腫未消退並越來越大，且乳房摸起來有硬物感又疼痛，擔心是否長了「壞東西」，轉而至童綜合醫院乳房醫學中心就醫。經趙玟珊醫師診斷為肉芽腫性乳腺炎，開刀手術治療後復原。

芽腫性乳腺炎　手術切除壞死細胞　 經由乳房醫學中心趙玟珊醫師看診，並進行超音波檢查後，確認患者左乳有膿瘍情形，疑罹乳腺炎，開立抗生素藥物讓患者回家服用一周未見效果，切片進行細菌培養後確認患者罹患的是肉芽腫性乳腺炎，安排手術將乳房內壞死細胞部分切除，術後恢復良好，目前定期回診追蹤。 非哺乳期乳腺炎　發病原因仍不明

臨床上罹患乳腺炎的患者很常見，除了哺餵乳期的女性外，也有不少非哺乳期患者，如未生產、停止餵乳、男性或新生兒，都可能罹患乳腺炎。一般民眾熟悉的哺乳期乳腺炎，主要是因為乳線不通、阻塞或嬰兒吸吮時咬傷導致細菌感染；而非哺乳期乳腺炎，目前發生原因仍不明確，而個案罹患的是以肉芽腫為主要特徵的乳腺慢性發炎症狀，研判因與自體免疫系統有關。

乳房有異狀　切勿忌諱就醫

趙玟珊醫師指出，肉芽腫性乳腺炎會出現腫塊伴隨疼痛與皮膚紅腫，也可能產生膿瘍而造成乳頭溢液，另外部分患者則會出現關節症狀，如關節處結節性紅斑、腫痛等情形。治療方式除了使用抗生素等抑制發炎的用藥外，也會進行手術切除壞死細胞並進行膿瘍引流。趙玟珊醫師呼籲，民眾平時可觀察乳房情形，若出現異物或紅腫熱痛等情形時，切勿不要忌諱就醫而延誤治療！

一名30餘歲的男性業務員，因工作壓力大，平均一天抽1包半至2包菸。近幾個月發現咳嗽遲遲無法痊癒，竟被診斷「鱗狀上皮細胞肺癌」(肺鱗癌)。因受不了一線化療副作用，所以選擇二線自費不可逆標靶藥物治療成效良好，但經濟負擔大。台灣肺癌學會理事長陳育民醫師表示，肺鱗癌好發抽菸男性，第一線治療容易因副作用失敗，幸好二線不可逆標靶藥物近期通過健保，是患者福音。

肺癌早期難發現　79%患者確診已晚期

肺癌長年位居國人十大癌症死因第一位，根據105年癌症登記報告顯示，台灣每年約新增1萬3,000多名肺癌患者，其中近2,000人為肺鱗癌。陳育民醫師表示，肺鱗癌好發抽菸男性，發生率僅次於肺腺癌，但治療選擇相對匱乏，在台灣僅有少數患者可以存活超過一年。

肺鱗癌雖有手術根治的可能，然而，患者常忽略早期肺鱗癌的警訊，高達79%肺癌患者就醫時，腫瘤已轉移或侵犯周遭器官，無法手術切除，只能藥物治療。根據治療準則，患者在一線接受化療，但治療一段時間後，仍可能因抗藥性導致病情再次惡化，此時，則會根據患者身體狀況安排二線治療，包括化療、標靶治療與免疫治療等

不可逆標靶藥物　5成患者可控制疾病

陳育民醫師分析，一線治療失敗的患者普遍體力虛弱，化療副作用較大，效果也不佳；而近年新興的免疫療法有待更多驗證，且健保給付門檻高。另外，一線化療與二線治療多要打針，部分患者常恐懼治療。

隨著健保制度逐漸完善，今年肺鱗癌二線治療，已有藥物陸續納入健保給付。陳育民醫師說，所幸二線不可逆標靶藥物今年6月1日通過健保，口服藥也讓患者容易接受，對於腫瘤控制成效佳，疾病有效控制比例超過五成，且副作用較化療低。

超過4成患者存活超過1年　兼顧生活品質

中國附醫肺癌團隊負責人夏德椿醫師補充，治療肺鱗癌的一線標準化療藥物，其副作用比治療肺腺癌還強，比如水腫、肋膜積水、嚴重脫髮，甚至神經毒性還會導致手麻、腳麻，嚴重影響患者的工作與生活品質。不可逆標靶藥物治療期間，患者不用住院，只要按時口服藥物，配合門診追蹤治療，就可以穩定控制病情。

根據美國臨床腫瘤醫學會(ASCO)發表的LUX-Lung8研究結果顯示，不可逆標靶藥物的無疾病惡化存活期，為第一代標靶藥物的1.4倍，其中每10人就有4人存活超過1年，打破過去僅有少數患者可以存活超過一年的瓶頸。

夏德椿醫師對於二線不可逆標靶藥物納健保感到樂觀，不僅降低患者的經濟負擔，減輕壓力，也進一步協助患者在治療上，維持良好的生活品質。

63歲退役軍官王爺爺，菸齡45年，多次前往藥房、小型診所領取戒菸貼片和藥品，始終無法成功戒菸，為了照顧小孫女，給她清靜無毒的生活環境，去年選擇到台北慈濟醫院，接受戒菸門診及衛教諮詢追蹤，至今已成功戒菸超過九個月，同時也影響兒子不再吸菸，為小孫女及家人創造健康、幸福的無菸家庭。

每20分鐘1人死於菸害　心肌梗塞機率高

根據行政院衛福部統計，台灣每年約兩萬七千人死於菸害，平均每20分鐘就有1人死於菸害。點燃一支菸，會立刻產生七千多種化學物質，被證實的有害物質有250種，其中93種成分為致癌物，嚴重影響吸菸者的身體健康。其中非常細微的懸浮微粒很容易擴散，除了依附在癮君子身上外，甚至會長期黏著在地板、天花板及家具上，這些毒性，更是危害嬰幼兒健康的隱形殺手。

台北慈濟醫院副院長、心臟血管科張恒嘉副院長表示，由於吸菸會增加血液濃稠度，年輕人比較不會心肌梗塞，但是40歲左右的吸菸者，不論男女，罹患心肌梗塞的比例，為不吸菸者的8倍，所以建議民眾勇敢拒菸。家庭醫學科陳正裕主任同時指出，吸菸其實會造成全身性的疾病，因此台北慈濟醫院致力推廣戒菸服務，從一般門診、病房轉介到戒菸門診的戒菸者不計其數，透過家醫科團隊的積極介入，以全人、全程、全面的服務，適時提供各項專業戒菸協助。

專業輔導戒菸成功率高　個管師助找回健康

戒菸病患常因為家庭或工作因素，覺得需要尼古丁的慰藉，導致戒菸半途而廢，已戒菸35年的董氏基金會終生志工陳淑麗呼籲民眾，最好不要吸菸，若已經開始就趕緊戒菸。根據國際實證研究資料顯示，靠意志力戒菸1年後的成功率約5％，自行服藥戒菸成功率約10％，若利用專業輔導的戒菸成功率則提高至25％。

戒菸個管師盧琇表示，藉由專業協助戒菸者建立拒菸技巧，提供身心靈與社會家庭的照護，以及病友經驗交流管道與心理支持，增進戒菸過程的適應力，來提升戒菸成功率。