COVID-19 (新冠肺炎)疫情席捲台灣，各大醫院嚴陣以待。有的病人不敢就醫而延誤病情，有的需要住院卻擔心被感染而掙扎，畢竟多數人認為醫院是高風險的環境。

疫情流行期間 篩檢標準化是關鍵

奇美醫學中心全人醫療科主任林高章表示，病人快篩及聚合酶連鎖反應(PCR)採檢，常有「時陰時陽」的情況產生，鼻外繞一圈、採檢太快、唾液口水、居家自篩等，若沒有依照標準化步驟採樣，陰性結果可想而知，也因此「標準化」就很重要。

以病人為中心 跨團隊來整合

不忍病人一床難求的等待困境，醫院也想盡各種辦法，今辦明出(今天解釋清楚，明天一早出院)、整合病房(不分科、常住院)、居家醫療(醫師到府訪視)、急診整合(症狀改善不必再住院)、急診高齡(年紀大的通病處置)、急診居家(急診醫師到府治療)、急診安寧緩和等，都是希望能夠減少病人的痛處。

林高章主任提及，藥師、復健師、營養師、社工師、精神科的急診介入，提供早療復健、用藥、家庭或生活需求解決等，善盡職責的為病人、努力照顧所有需求，真正落實「以病人為中心的服務」。

全人等同「全能」 宛如天龍特攻隊

林高章主任強調，全人醫療科(也稱整合醫學科-hospitalists)歸屬內科部，照護急診轉來不穩定等待住院的病人，全由內科不同次專科主治醫師組成。從擔心學術不足到如今個個獨當一面，除了不斷學習充實自己，成員的理念相當重要。沒有付出的精神，醫師就不願意隨時輪班(白班、小夜、大夜每月不定)，沒有病人為主的思考，就不願意學習如此多的照護知識，沒有內在堅韌的特質，就不願意面對急診壓力及病人百般的焦慮，加上護理人員協助，才能使全人醫療的運作順暢。

45歲的張先生平時抽菸、喝酒、檳榔樣樣不忌口，兩三個月前在嘴巴發現一個傷口，本以為無礙，卻兩三個月後遲遲不見好，擔心是癌症的徵兆，於是到醫院看診，經檢查發現張先生在右臉頰內旁出現約莫4-5公分的蕈菇狀潰爛傷口並持續往牙齦侵犯，確定診斷為口腔癌。

每年新診斷八千位口腔癌患者　早期治療是關鍵

根據衛生福利部最新報告指出，口腔癌位居2017年台灣十大癌症中第五位，發生率約為每十萬人中有22位，每年新診斷個案將近八千位；統計指出口腔癌與抽菸、喝酒及嚼檳榔有絕對的關係，嚼檳者罹患口腔癌的機率為一般人的28倍，同時有檳榔、菸、酒習慣者更高達123倍。

亞東醫院放射腫瘤科謝忱希主治醫師指出，幸而賴於醫療技術的進步，口腔癌若能早期治療，存活率可達八成以上，手術後採用合併放射線與化學治療會有更好的控制與存活機會，對局部侵襲性口腔癌患者而言，若發現具有復發危險因子，手術後合併放射線與化學治療會有更好的控制與存活機會。

採螺旋刀配合階梯式加強技術　精準、副作用更少

針對頭頸部治療中，強度調控放射線治療(IMRT)是多數醫院所採用的治療技術。謝忱希主治醫師說明，根據長期追蹤數據顯示，螺旋刀比強度調控放射線治療能提供更好的腫瘤治療，以「螺旋刀配合階梯式加強技術」，可增加頭頸癌的控制率與降低局部復發率及副作用的嚴重度，螺旋刀可提供病人更好的腫瘤局部控制率，最終便可達到更好的長期存活機會。

定期口腔黏膜篩檢　出現口腔傷口久不癒合快就醫

謝忱希主治醫師提醒，抽菸及嚼食檳榔皆為口腔癌危險因子，建議每兩年接受口腔黏膜篩檢，並盡早戒除。若是口腔出現超過兩週以上潰瘍或腫塊，須盡早就醫檢查，切勿延誤。萬一不幸罹癌，積極配合專業醫療建議，才能獲得最好的治療結果。

陳先生經營的小餐館是地方鄉親聚會的好所在，新冠肺炎在台灣爆發之後，陳先生和所有台灣人面臨到的是一段看似沒有盡頭的防疫警戒，餐館經營被迫轉型成外帶，收支、食材採購量控管及瞬息萬變的疫情變化等問題，讓陳先生幾乎沒有喘息的機會，陳先生漸漸發覺自己變得怎樣也開心不起來，工作很難專心且經常出錯，睡覺的時候也一直在煩惱，覺得身體狀況變得很差，好像胸口壓著一個大石頭，常喘不過氣。

新冠肺炎期間　憂鬱指數上升

衛生福利部樂生療養院身心科蕭銘宏醫師指出，新冠肺炎來襲後劇變的大環境，是造成憂鬱、焦慮及其他情緒困擾等身心問題容易發病的環境，不得輕忽；再加上對未知傳染病及未來不確定性的心理恐懼，擔心害怕的事情變多，能解決困難的方式又處處受限。

目前已有明確證據指出，疫情後巨變的社會環境易引發行為及情緒困擾，睡眠障礙、焦慮、憂鬱、甚至創傷後壓力症候群等病症案例增多。

情緒困擾大增 尋求專業協助

憂鬱、焦慮及其他情緒困擾的發病是神經系統生理及外在環境壓力交互作用下的結果，症狀會隨著時間改變及發展，對生活、社交、學業及工作表現造成巨大影響，還可能會出現諸多無法用內外科病生理解釋的身體不適，這些影響又會回過頭來加重病情。

蕭銘宏醫師提醒，當發覺自己有情緒相關困擾，最重要的是及早尋求醫療協助，當今的身心醫療已能藉藥物及心理治療幫助患者逐漸康復。

75歲張姓男子10個月前喝水會不自主從右嘴角流出，被當成顏面神經麻痺治療，2個月前惡化成聲音沙啞、吞嚥困難，就醫確診為下頷腺癌，因癌細胞擴散到顏面神經，引起痲痺及聲音沙啞等症狀。

下頷腺癌少見　惡化比例高

衛福部彰化醫院耳鼻喉科主任許嘉方醫師表示，一般顏面腫瘤只要夠大就摸得出來，但此起個案卻無法從嘴巴下面的下頷處摸出來，因為沒有很大，但卻早就擴散，這種腫瘤小卻已經擴散的情況比較罕見，顯見癌細胞相當惡性，癌細胞順著腫瘤四周的綿密神經路徑，四處流竄轉移，目前已經是第四期，無法手術清除，透過化療和放射線治療減緩惡化速度。

許嘉方醫師進一步指出，下頷腺是眾多唾液腺之一，下頷腺癌雖然少見，但是惡性比例高，因此，如果在下巴處摸到腫塊一定要馬上就醫，但若像這起個案摸不出來，卻出現顏面神經麻痺，那就是警訊了。

顏面神經麻痺 藥物治療3個月內會好

許嘉方醫師說，一般而言，顏面神經麻痺造成嘴歪眼斜的情況，經藥物治療後，大部分會在3個月內痊癒，但如果好不了，這時候就要警覺可能是其他問題所造成，顏面某部位有癌細胞的可能性就很大了，要趕快找耳鼻喉科就診。

台灣作為全球老化速度最快的國家之一，在2018年3月已正式邁入高齡化社會1，且預計在六年後進入超高齡社會。老化常常伴隨著失能與疾病，是台灣整個社會及醫療體系的嚴峻挑戰。而世界衛生組織推估人類長期照顧之潛在需求為7到9年，許多老人家因為失能而需要家人放棄工作照顧，甚至被送入機構直至終老。

骨鬆骨折危險性高　髖部骨折20%一年內死亡

另一方面，骨質疏鬆症是一種隨著老化而骨質流失的現象，會導致骨骼脆弱，並使骨折的危險性顯著增高。將近20%的髖部骨折患者在一年內死亡，四分之一的患者必須從生活獨立在社區老化的狀態被迫轉入長期照護機構居住，超過一半的患者將無法恢復原本的生活品質2，其中部分病人需接受社區式長期照顧包含日間照顧。因此長、日照機構之老年人理應有極高比例患有骨質疏鬆，且具有較高之骨折風險。

長日照機構女性住民　未來骨折風險超過七成

然而長、日照機構老年族群因為相對弱勢、家庭支持薄弱、且到院檢查困難等特性，使得進行此類研究的困難度大增，因此對於其骨質疏鬆之盛行率及骨折發生率等了解甚少。傅紹懷醫師研究團隊始於2018年進行的長、日照機構老年族群之骨質疏鬆及骨折風險(Fracture risk assessment tool, FRAX)3篩檢作業，目前已於雲林縣的長、日照機構收案1000人。並參考我國骨鬆醫學會所建議之抗骨鬆藥物介入治療的閥值，將病患依照未來骨折風險進行分類4。

初步結果可看到來自長照機構之女性，未來骨折為高風險者比例高達83%，而日照機構之女性，高風險者比例有76.6%，而兩者有接受骨質疏鬆治療者僅約2%。當我們依年齡將病患的骨折風險分層即發現，長照機構之女性約78歲以上幾乎都會成為骨折高風險族群，而且隨著相關風險因子的並存，未來骨折風險甚至會高達30%以上。在男性的部分，無論是長照或是日照機構，骨折風險達到學會建議需進一步檢查骨密度者也有高達八成。長、日照機構的女性一旦為骨折高風險，在到院檢查後確診為骨質疏鬆的比例高達九成以上。

由上述可知，目前在長、日照機構骨質疏鬆及骨折風險的防治仍存在極巨大之落差。未來應努力推動長、日照機構的骨折風險篩檢，並提高骨質疏鬆診斷及治療率，以預防機構老年住民之骨折發生。

（文/台大雲林分院骨科部主治醫師傅紹懷、台灣大學醫學院附設醫院竹東分院院長詹鼎正醫師提供）

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2. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. The American journal of medicine 1997;103(2a):12S-17S; discussion 17S-19S. [published Online First: 1997/08/18]

3. McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Vasireddy S, Kayan K, Pande K, Jalava T, Kanis JA. Ten-year fracture probability identifies women who will benefit from clodronate therapy--additional results from a double-blind, placebo-controlled randomised study. Osteoporos Int. 2009 May;20(5):811-7.

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日前網路上流傳了一張「國際孤獨等級表」，並將孤獨劃分為十級，上榜的不只有一個人去咖啡廳、一個人看電影，居於首位的一個人動手術，更讓網友直呼：孤獨最高等級！雖然表格以趣味性居多，但也讓台北中山醫院婦產科主任暨海扶刀中心負責人鍾國騰醫師發文分享，不久前就有一位子宮肌瘤患者君君（化名）因不想勞煩家人，一個人從南部北上進行海扶刀手術，因海扶刀為無創治療，過程相對安全快速，讓君君即便一個人也能順利完成治療。

多發性子宮肌瘤引起解尿困難　患者需積極治療

鍾國騰醫師說，君君是一位多發性子宮肌瘤的患者，因肌瘤壓迫到膀胱，已經有一段時間都解尿困難，影響到生活品質，需要盡快手術處理肌瘤。而先前君君向鍾醫師表示，這次北上手術不想麻煩家人，因此考量到君君只有一個人，加上多發性子宮肌瘤容易復發的情況下，最後決定透過不必動刀、術後恢復期短且復發率相對較低的海扶刀進行治療。

核磁共振清楚分辨軟組織　海扶刀術後恢復期短

針對海扶刀這項子宮肌瘤治療新科技，鍾國騰醫師說明，進行手術前，會安排患者進行核磁共振術前檢查，因核磁共振擁有良好的軟組織分辨能力，可以清楚的呈現出組織與病灶間的對比，即便多發性肌瘤也能清楚地找到每個病灶，降低術後復發率，另外，核磁共振能夠判斷肌瘤為良性或惡性，在術前就能確定患者是否適合進行海扶刀。

鍾醫師補充，海扶刀是透過體外超音波聚焦來消融體內肌瘤，患者僅需俯臥在儀器上，就能完成這項無創手術，因海扶刀治療過程中不必動刀、不須穿刺也不會流血，能大幅縮短患者術後恢復期，而君君在術後也能立即拔除尿管下床解尿，並在醫師的同意之下，術後隔天就能夠返家。

現今社會型態忙碌　盼海扶刀使現代患者受惠

鍾國騰醫師表示，對於欲進行重大或需全身麻醉手術的患者，通常會建議過程中有親友陪同，以便做任何決定，並照顧患者術後起居，雖然一個人動手術被稱作為孤獨最高等級，但現今社會繁忙，門診中的確遇到不少患者因家人沒時間陪同或時間湊不上，只能自己一個人進行手術，而海扶刀的出現，就能符合這些患者的需求，也希望未來有更多子宮肌瘤患者因此而受惠。

台灣新冠肺炎疫情自今年5月爆發以來，新增確診人數將近15000人，其中60歲以上重症比例高達38.9%，也就是說每三位染疫的高齡病人之中，就有一位重症。馬偕紀念醫院副院長葉宏一表示，高齡是危險指標之一，而多重慢性病病人因免疫力低，為重症及死亡的高危險群。建議一定要按時吃藥、好好控制病情，並保持良好心情與運動習慣，能打疫苗就盡快施打，預防比治療還重要。

高齡、多重慢性病患　染疫重症比例高

染疫重症病人中，高齡、多重慢性病比例高。葉宏一副院長分享馬偕醫院院內統計，重症住進加護病房的病人幾乎都是65歲以上，需插管者中平均三人就有一人死亡，「年紀越大越危險。」他表示，住院病人中六成有高血壓、四成肥胖、三成多有糖尿病，洗腎者將近五成，且多數病人是同時有上述多個疾病。

糖尿病、慢性腎臟病患易感染，染疫死亡近五成

「老人急重症是新冠肺炎的現象」，葉宏一副院長表示，這些慢性病彼此之間息息相關，且會造成免疫力低下，尤其新冠病毒對高齡者非常不友善，染疫後的重症風險比孩童、年輕人還高。他進一步說明，糖尿病病人由於血糖偏高，身體處於慢性發炎狀態，免疫力差，很容易感染各種病毒或細菌，也容易引發心血管、包括大、小血管病變的問題，造成重症風險增高。慢性腎臟病病人因腎臟長期發炎，無法正常運作將體內代謝的廢物和多餘水分排出，體內不平衡狀態使得免疫力降低，增加染疫風險，後續治療也因腎功能不佳大幅提高用藥限制，增加照護困難度，以洗腎者為例，染疫死亡率將近四分之一 。

腎臟不好連帶影響心臟功能，染疫恐增加「隱形缺氧」風險

心臟功能異常會影響腎臟功能，而腎臟功能惡化也會對心臟造成損傷，醫學上被稱為「心腎症候群」。葉宏一副院長進一步提到，心臟病、腎臟病互相影響，腎臟無法正常運作可能導致體液滯留與電解質不平衡增加心臟負荷，長期下來，心臟負擔過大影響正常功能也會造成血液供給不足，連帶影響其他器官，故因病住院的病人常會看到多重器官衰竭。他表示，有心臟、腎臟問題的病人，本身儲存攜帶氧氣的能力較差，一旦感染新冠病毒會更差，如肺臟中血液減少，血液中攜帶氧氣的比例就會下降，進而出現血氧降低，增加「隱形缺氧」死亡風險。

預防勝於治療，疫苗不管哪一牌，打完就是贏家

高齡慢性病人要避免染疫重症，首先必須將慢性疾病控制好，提升免疫力降低染疫風險。葉宏一副院長指出，他見過90歲以上的老病人，呼吸狀況不好，確診的第二天就過世，「病來如山倒，狀態不好者得病之後，根本來不及治療，與其抑制病毒，不如預防更有用。」因此，提醒高齡合併慢性病者一定要準時吃藥與適當運動，切勿自行停藥外，疫苗施打也有助預防高齡慢病者染疫重症風險。

民眾擔憂身體虛弱施打疫苗後死亡，葉宏一副院長表示，打疫苗是否造成死亡，必須和往年自然過世的數字相比，就目前看來高齡死亡數字並未增加。他強調，打疫苗發生意外機率很低，但高齡染疫後重症的比例卻高達三成，「只要有疫苗，不管是哪一牌，只要打兩劑都有很高的保護力，打完疫苗就是贏家。」

天熱、脫水恐增加施打疫苗後不適反應　建議長輩適量補充水分

最近天氣悶熱、流汗過多容易脫水，會增加疫苗施打後的不適反應，葉宏一副院長提醒「打完疫苗容易累是正常，若食慾不好少吃一餐沒關係，但一定要適當補充水分。」，建議高齡長者施打疫苗後應適量補充水分。高齡、慢性病若同時兼具，一定要按時吃藥，控制好疾病，葉宏一副院長提到，門診恢復後，有三分之一病人至少都胖2公斤，體重增加，三高比例也會增加，因此適當運動控制體重很重要，還要保持平順的心情，才能遠離染疫和重症威脅。