免疫療法大突破，翻轉肺癌第三期命運！肺癌常年居台灣十大癌症，其中有許多人發現時已經是第三期後，若無法開刀，以往的標準的治療方式為放射治療合併化學治療。不過，近年有臨床研究顯示免疫療法取得重大的治療上的突破，能延長兩倍非小細胞肺癌患者的無惡化存活期，相較安慰劑組延長將近12個月。高雄長庚紀念醫院胸腔內科主治醫師、高雄長庚暨鳳山醫院內科部主任張晃智呼籲，局部晚期肺癌患者應積極治療，「可開刀就開刀，不行則採用國際治療指引建議的放化療，加上免疫療法鞏固治療，期望增加病人整體存活期！

90%台灣肺癌是非小細胞肺癌　第三期屬局部晚期

何謂非小細胞肺癌？張晃智醫師說明，肺癌分成「小細胞肺癌」和「非小細胞肺癌」，其中高達90%台灣肺癌患者都屬於非小細胞肺癌，包含常見的肺腺癌，其他則有大細胞癌、鱗狀細胞癌等。

至於肺癌會依據：（1）腫瘤大小和位置、（2）擴散程度、（3）淋巴侵犯範圍來分期，張晃智醫師指出，第三期肺癌代表局部晚期，腫瘤還沒有遠處轉移或是器官轉移，不過已經有淋巴結轉移的現象，「相較早期可手術切除的肺癌，治療上確實相對較棘手。」

根據107年癌症期別與治療分析年度報告，非小細胞肺癌共13444人，其中第三期約1600人。每一期別的肺癌治療目標不同，但三期仍有治癒的機會，建議患者應積極治療。

第三期肺癌治療相對複雜，免疫療法延緩惡化的時間，挑戰治癒的可能

張晃智醫師說明，第三期肺癌治療目標主要是盡量控制腫瘤，並延長存活期，但仍有治癒的機會, 理想是以開刀為主（尤其是3A期），「能開刀就開。」積極將腫瘤切除，切除後會再評估，給予放化療加強癌症的控制；若無法開刀，應直接放化療，如能加上免疫療法做為鞏固治療，以盡可能降低腫瘤復發風險，延緩疾病惡化。

所謂免疫療法，張晃智醫師解釋，人體的免疫系統本身就能抵抗外來侵犯，包含細胞、細菌、病毒等，不過癌細胞擅長「偽裝」，癌細胞透過PD-L1與細胞上的PD-1接觸，傳遞抑制訊號，使免疫細胞無法辨認它，躲過免疫系統的攻擊。

張晃智醫師進一步指出，免疫治療就是識破癌細胞的偽裝，阻斷PD-L1的反辨認機制，使免疫細胞順利消滅癌細胞。

張晃智醫師提到，免疫治療的各期別的臨床試驗都已經展開，目前主要以晚期肺癌為主，許多無法開刀的病人，做完放化療後，若後續加上免疫治療，試驗顯示有接受免疫療法的患者可以延長無惡化存活期，降低疾病惡化的風險。

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現在很多患者都是從low dose CT健檢發現異常而來求診，因此早期肺癌病人的比例逐年增高，一位退休的女性公務人員從健檢中發現異狀，經確診為第三期非小細胞肺癌，與外科團隊溝通後發現此腫瘤已無法切除乾淨，患者雖然確診肺癌，積極面對且在家人支持下抱持著治癒的可能來對抗腫瘤，所以患者選擇同步放化療做為第一步治療的方向，待腫瘤縮小之後加上免疫療法來當做鞏固性治療，目前已觀察近兩年的時間，仍處於穩定的狀態。

不過，醫師提醒，免疫治療的副作用與化療不太一樣，大多較溫和，早期發現即可早期控制，少數人可能會發生較嚴重的副作用，包含心肌炎、腸炎、新陳代謝相關的荷爾蒙問題等，提醒患者在使用免疫療法時，一有異狀請盡速聯繫您的醫療人員。

醫師鼓勵患者積極治療　期待未來根治的可能

針對免疫療法發展，張晃智醫師說，新藥的發展讓病人有更好的治療選擇，讓病人接受新的治療後，有機會降低疾病惡化風險，達到延長存活期，甚至期待未來有治癒機會。他表示，有些病人除了健保外，希望擁有更積極的治癒方式，則依病人個體或病況差異，就會建議附加目前最新的藥物治療。

張晃智醫師也呼籲，台灣肺癌患者愈來愈多，治療要積極，能開刀的病人，與不能開刀的病人接受放化療合併免疫療法鞏固治療，都有挑戰治癒的可能，千萬不要放棄任何的治療的可能性。

53歲蔡先生洗腹膜透析約5年，因洗腎後總感到腰痠，索性自行減少洗腎頻率，也常忘記吃擬鈣劑，加上飲食無節制，導致血液中磷離子居高不下，刺激副甲狀腺，造成副甲狀腺機能亢進，飽受不寧腿症候群影響，所幸接受腺體自體移植手術後狀況大幅好轉，也降低骨質疏鬆、心血管疾病等併發症風險。

自行減量洗腎 引發次發性副甲狀腺機能亢進

亞洲大學附屬醫院助理副院長、腎臟科主任周哲毅表示，上述情況多為「次發性副甲狀腺機能亢進」所引起，主要是洗腎患者因活性維生素Ｄ不足引發低血鈣，加上沒有控制磷離子導致血磷滯留，合併刺激副甲狀腺增生，以致容易出現骨質疏鬆，甚至併發骨折外，還會有心臟病變、造血與免疫系統和神經系統疾病，難治的皮膚癢，以及雙臂及雙腿酸軟無力、行走困難，因此，若經過藥物治療，副甲狀腺素仍大於1000 pg/ml且合併高血鈣，就會建議手術治療。

自體移植手術 腺體埋手臂解困

一般外科主任葉俊杰則表示，通常患者洗腎超過10年，體內鈣、磷離子長期偏高，容易出現副甲狀腺機能亢進併發症，一般會建議手術治療，其中，「副甲狀腺全切除及部份腺體自體移植手術」是將四個腺體先全部摘除，再取出組織做冷凍切片，將部份腺體移植到前手臂皮膚下，保留部分副甲狀腺功能。

副甲狀腺切除術 術後需妥善控制

此術式採取全身麻醉並全程術中神經監測，可避免喉返神經受損，造成術後聲音沙啞的問題，一旦患者病情復發，也可直接找之前種在手臂的副甲狀腺，在局部麻醉下切除治療即可，不須再經由脖子接受手術，降低喉返神經損傷及全身麻醉的風險。

葉俊杰醫師提醒，即便洗腎患者接受切除移植手術，若術後沒有妥善控制高血磷，仍有可能再度發生副甲狀腺機能亢進，就得再次接受手術；建議洗腎患者，確實配合醫囑，就能避免或延緩接受副甲狀腺切除術，若醫師評估必須接受手術，也應積極配合治療，否則對身體造成更大危害。

62歲張先生為兼職司機，日前開車時，右眼視野突然被被環形飛蚊遮擋，險些釀成大禍，赴多家診所檢查確診為「後玻璃體剝離」，而他眼前見到的環形飛蚊，即魏氏環(Weiss ring)，醫師均建議與之和平共處，但張先生為此困擾不已，經輾轉介紹赴亞大醫院接受「雅各雷射玻璃體消融手術」，兩次療程後症狀改善八成，令他大鬆一口氣。

後玻璃體剝離　這些人為高危險族群

亞洲大學附屬醫院視網膜科主任張耀中表示，「後玻璃體剝離」(PVD)會引起退化性飛蚊症，患者經常感到眼前出現環形、C型或長條型的懸浮物，外型有如飛蚊，會跟著眼球左右轉動而在眼前飄動，擋住光線影響視覺，及降低對比度；好發於50歲以上成人、高度近視者、眼睛曾經受過外傷，和曾經接受過白內障手術的民眾。

退化性飛蚊症　通常建議和平共處

張耀中醫師強調，過去針對退化性飛蚊症患者，通常會建議患者門診追蹤與飛蚊和平共處，但若長期為飛蚊症所擾，可考慮接受玻璃體切除手術，不過玻璃體切除手術術後會有早發性白內障的情形出現，術後更要定期散瞳檢查，以防止視網膜剝離的併發症。

雅各雷射手術治療　較傳統安全有效

相較玻璃體切除手術，透過「雅各雷射玻璃體消融手術」，在專業的準則下，可有效安全治療飛蚊症。張耀中醫師說明，雷射可將飛蚊爆破、氣化，並分解成肉眼不可見的碎片，術後無傷口，療程會根據飛蚊大小、發生位置及數量，決定治療次數，通常首次治療能改善症狀約5到6成。

眼睛警訊不輕忽 併發重症難處理

張耀中醫師提醒，若發現眼前出現飛蚊症時，應先至眼科進行完整眼底視網膜檢查，並抱持與之和平共處的心理準備。而少數飛蚊症患者，如察覺眼前飛蚊數量突然遽增、看見閃電般的光影或視力驟降等，有可能是視網膜剝離、玻璃體出血，或其他嚴重眼部問題的警訊前兆，務必立即追蹤治療，才能避免嚴重併發症。

大腿萎縮的小兒麻痺患者也有可能擁有「腳踏實地」的一天！一名54歲陳女士飽受小兒麻痺症將近50年，不僅右側大腿至腳踝長年關節變形、肌肉萎縮導致無法穿鞋，近半年來更因導致走路時患側疼痛、無法行走，直到赴羅東博愛醫院接受診斷後，接受骨矯正手術，終於讓她正常步行，還能穿上漂亮的平底鞋，有如重獲新生。

患者一度請求截肢　矯正手術治療重獲新生

陳女士當時就診檢查時，不僅關節變形嚴重、大腿及小腿萎縮，且腳掌嚴重內翻，同時合併垂與高弓足的狀況。羅東博愛醫院王秋猛醫師說明，患者一度心灰意冷請求幫她截肢，但一旦截肢，不僅無法裝義肢，後半生也可能面臨無法行走的結果，因此決定採以含括4項術式的骨矯正手術進行治療。

4項術式的骨矯正手術　術後三個月順利正常行走

王秋猛醫師提及，透過改良1930年代Lambrinudi醫師的關節融合手術，搭配脛後肌截斷手術來矯正患者腳掌內翻的狀況，再透過跟腱延長手術與足底筋膜切開術，幫助患者腳掌能順利著地且平放，手術長達四小時終於順利完成，術後三個月已能正常行走，且再次回診時，患者也揮別看診時的陰鬱，還買了好看的平底鞋，對手術成果深表滿意。

面對神經肌肉病變別放棄　積極治療有機會可步行

歐美地區小兒麻痺症近20年已根絕，台灣也於2000年由世界衛生組織公告為小兒麻痺根除地區，近期幾乎沒有相關文獻可循。王秋猛醫師呼籲，除了小兒麻痺症，包括中風、腫瘤或受傷等因素都可能埋下神經肌肉病變的危險因子，但隨著醫療技術進步，治療上大多能透過手術的方式提高恢復步行的機會，因此有相關困擾的民眾千萬別放棄治療機會。

心臟疾病位居國人十大死因第二位，患者確診後得長期配合調整不健康生活型態，且接受藥物治療，若自行停藥，不僅可能誘發心血管急症，即使救回一命也可能留下後遺症。亞洲大學附屬醫院心臟檢查室主任潘泓智指出，受到疫情影響，讓許多罹患罹患心血管疾病的民眾不敢回診，出現服藥空窗期，同家醫院一星期甚至有五位民眾因心肌梗塞被送急診，詢問病史才發現都是因不敢來醫院而自行停藥所導致。

出現胸悶氣喘心悸　恐是心臟疾病徵兆

這幾名患者都是因停用抗血小板藥物，導致心臟冠狀動脈支架內急性血栓，所幸經緊急進行心導管手術後，才撿回一命。潘泓智主任表示，在疫情影響下，若民眾有胸悶、氣喘、心悸、下肢水腫等心臟疾病常見症狀，很可能因疾病初期症狀不嚴重而不願意就醫，若拖至症狀無法忍受才就醫，可能都已經錯過黃金治療期，且處於危險情況。

心血管疾病患者自行停藥　嚴重恐危及生命

潘泓智主任提及，心血管疾病患者不可擅自停藥，像若擅自停抗血小板藥物，可能併發急性心肌梗塞；若停用心臟衰竭藥物，則可能會出現肺積水呼吸衰竭等風險；停用降血壓藥，嚴重甚至可能引發腦出血或主動派剝離，尤其若已經放置心臟冠狀動脈支架的患者更不可擅自停藥，避免心肌梗塞的發生。

減藥或停藥前應與醫師討論　善用視訊門診保健康

面對新冠肺炎疫情衝擊，影響所有人的日常生活，但年長者、三高慢性病患更不能掉以輕心，尤其若為心血管疾病患者千萬別擅自停藥，否則可能帶來不可忽視的生命風險。潘泓智主任表示，患者要減藥甚至停藥前，務必先與醫師討論，也可善用醫院的視訊門診或電話門診，保護自己健康安全，平時若發生類似心血管疾病常見症狀也別輕忽，必要時仍得儘快就醫。

子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤，估計35歲以上的婦女，至少五分之一長有或大或小的肌瘤，40歲以上的婦女，五分之二以上的人有子宮肌瘤，其中不少人根本沒有症狀。中醫師周宗翰分享，在門診中評估需不需要開刀或轉診西醫做更進一步的檢查，主要關鍵是看症狀而定，而不是肌瘤的大小。其中最先要幫患者排除的就是是否有子宮惡性體瘤的可能發生。

惡性的機率為千分之二、三之間，這些惡性體癌包括惡性子宮平滑肌肉癌（LMS）、子宮內膜間質肉癌（ESS）、惡性彌勒氏管混合肉癌（MMMT），即使手術切除，加上放療、化療，預後也大多不太好，死亡率常常超過一半以上。不過雖然惡性瘤的機會非常低，但仍會遇到一兩個患者有這樣的狀況，這時開刀絕對是第一個考量。由於子宮體肉瘤生長快速，很早就會藉由淋巴和血液轉移到他處如肺部或遠處轉移，而且經治療後在腹部或骨盆腔內也容易復發，死亡率高，早期發現非常重要。

周宗翰中醫師指出，是否會建議患者轉診進行開刀治療，有幾個判斷要點，呼籲民眾應多注意自身狀況，並固定回診檢查，有異狀時盡速至婦產科就診：

1.在追蹤檢查中日益快速變大。通常子宮肌瘤正常的生長速度為一年一公分，經過中醫的調養後通常就算沒縮小，長大的機會也不高，如果患者一年內肌瘤長大3-5公分以上或是幾個月內從2公分長到4公分，再長到7、8公分，或是經過中醫調理後肌瘤並沒有顯著的減緩增長，就會建議是否要做更精密的檢查以決定是否要開刀。

2. 停經後反而更顯著變大。正常子宮肌瘤停經後會隨著時間，開始萎縮，如果停經後子宮肌瘤還是有變大的情況，就要考慮是不是非良性的腫瘤，子宮惡性肉瘤多發生在接近停經或停經後婦女，故年長婦女長出子宮腫瘤，也要特別注意。

3.有明顯的不適症狀。如月經量太大、月經期太長、貧血、嚴重頻尿等代表肌瘤的位置長的不好；子宮肌瘤如向前壓迫到膀胱，則會頻尿或排尿困難；向後壓迫到直腸，則會便秘或排便疼痛。子宮肌瘤導致子宮收縮不全，長期月經量太多或經期拖太長而產生血崩，會造成貧血、倦怠感，在中醫的治療後並沒有顯著的改善，這時也會建議將開刀列為治療的最終選項。

4. 乳癌的患者曾使用泰莫西芬（tamoxifen）：泰莫西芬主要用在預防術後乳癌之復發，它主要為抗雌激素作用，但仍有少部分雌激素作用，因此會增加子宮內膜癌和子宮惡性肉瘤發生率，尤以惡性混合繆勒氏瘤最多，這時建議患者持續於婦產科追蹤。

5. 超音波檢查質地明顯異常。檢查影像看起來形狀怪異（例如有空洞）等，腫瘤中間有退行性變化，如出血、液化、壞死，不過這必須由婦產科醫師評估。

6. 子宮異常子宮出血、慢性骨盆腔疼痛，併有嚴重的痛經、性交疼痛、急性下腹部疼痛等患者，畢竟還是有些人的體質對於中藥與針灸的反應是不佳的，這類型的患者大約占門診的兩成，這其實跟體質有關係，在中醫調理2個月後並沒有顯著改善，也會建議要開刀。

「病人的健康與福祉將為我的首要顧念」日內瓦宣言中的醫師誓詞如是，面對因自體免疫疾病而需要長期治療的病人，風濕免疫科醫師不僅僅是讓疾病穩定獲得控制，同時也要兼顧在經濟許可之下，幫病人找出最適切的治療方案。自從生物製劑（biologics）開啟自體免疫疾病治療新頁，如何讓治療費用與療程間的平衡趨向可長可久，就成了各國醫療福利保險努力的面向。

歐美為解決高昂藥費　逆向推導製藥條件

中華民國風濕病醫學會理事長蔡長祐教授指出，生物相似性藥（Biosimilar）的誕生，正是歐美各國為了解決生物製劑高昂藥費，在原開發廠專利到期後逐步減輕藥事經濟負擔的方案，由於生物相似性藥的概念屬於逆向工程，奠基於原參考藥品分子的相關適應症，反向推導出藉由活細胞製造生物相似性藥的相關條件，因此可以降低研發成本，使得臨床醫師與病人有同樣療效但較低價格的選擇。

蔡理事長表示，在先前參與歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）專家討論時，也曾與其他國家的意見領袖交流各國對於生物相似性藥相關政策，譬如挪威訂定生物製劑在有生物相似藥進入市場後，會階梯式降低藥價；加拿大對於已有生物相似性藥的生物製劑品項，則給付同類生物製劑中的最低價格等，顯見引進生物相似性藥並提升其使用率，對於國內健保費用節流將有所助益。

此外，蔡理事長也提到，生物相似性藥進入醫療體系，其較低的藥費對於不符合健保給付規範但卻病情亟需生物製劑治療的自體免疫病人，是個能得到相同的治療效果，但減輕經濟負擔的利多。

學名藥刻板印象　生物相似藥國際藥廠才有力製造

生物相似性藥有以上的眾多優點，為何卻未能普及應用？這或許和國人對於學名藥過去的刻板印象有關，蔡理事長指出生物相似性藥多為蛋白質，甚或是單株抗體，結構相對於小分子學名藥複雜，因此製造生產技術門檻要求高，相對的法規審核也嚴謹許多，基本上有能力生產生物製劑的國際性大藥廠才能製造生物相似性藥，因此，如何教育大眾對此有所認知，也是風濕病醫學會此次參與中華景康藥學基金會生物相似性藥大眾宣導專案的緣由，同時臨床醫師也需要逐步累積生物相似性藥的使用經驗，增加真實世界治療經驗的交流亦有其必要性。

回歸到臨床醫師的天職，「病人的健康與福祉將為我的首要顧念」，蔡理事長說，藥物最重要的還是療效與安全性，無論是原開發的生物製劑或是生物相似性藥，臨床醫師最在意的還是能為病人帶來多少療效且具有可預期的安全性，期盼在國際性藥廠的推動與努力下，讓國內相關疾病的患者能夠接受有效安全且經濟的治療。

（文/中華民國風濕病醫學會理事長蔡長祐教授提供）