新冠肺炎疫情全球擴散，各國相繼停課、停工，經濟活動停滯，病毒摧毀世界原有的秩序，連帶影響教育現場，工研院產科國際所原先預估2030年才會普及化的數位教學，受疫情影響加速提早到來。

深耕數位教學平台的三貝德數位文創，完整建構K12從幼兒到高中全年段、全學科的數位學習內容，疫情爆發以來，因擔心群聚感染而申請試讀的學生暴增七成，包括多所學校未雨綢繆，主動找三貝德合作為停課預做準備。三貝德教育長范玉璋表示，數位教育打破時空限制，隨時隨地都能上網學習，學員最遠居住在台東、屏東等地，因數位資源的挹注，讓城鄉教育差距零距離。

系統紀錄學習足跡　家長可隨時掌握進度

數位學習也彌補傳統教育全班同一進度上課的缺點，范玉璋教育長指出，傳統課堂上，大約只有四成學生能跟著進度走，其他六成往往學習落後或超前，只能坐在教室「陪讀」；數位學習則可依據個人學習能力及程度排課，同一章節可以重複看，也可以倒退溫故知新，是很適性的學習機制。

糖尿病不只顧血糖，心腎也要顧！林口長庚紀念醫院新陳代謝科主治醫師蔡松昇指出，隨糖尿病年輕化，且醫療進步延長壽命，糖友病齡延長，若疾病控制不佳，會增加心衰竭或慢性腎病變等心腎併發症風險，呼籲遵守中華民國糖尿病學會2020「控糖321」心法，控制三高(高血糖、高血壓、高血脂)以外，要注意監控血糖3數值，注意腎臟2指標，並且1定要預防心衰竭。更提醒高風險患者積極控糖應維持良好生活習慣及配合藥物治療。

糖友若輕忽糖尿病　小心併發症

蔡松昇醫師表示，糖尿病典型有「吃多」、「喝多」、「尿多」、「體重減輕」三多一少症狀，起初症狀輕微，許多年輕患者可能不以為意，但長期下來產生的糖尿病併發症則不能輕忽，否則恐使人生彩色變黑白。

糖尿病併發症　常見大小血管病變

糖尿病併發症常見三個「小血管」和三個「大血管」病變，蔡松昇醫師提到，三個小血管病變：一是視網膜病變，嚴重時導致失明；二是腎臟病變，出現蛋白尿，腎功能變差，嚴重需洗腎；三為神經病變，常見於糖尿病足，若傷口沒照護好，恐要截肢。

至於三個大血管病變：一是腦血管病變，如腦中風；二是心血管病變，如心肌梗塞；三為周邊動脈阻塞性疾病，也常加重糖尿病截肢風險；一般認為，糖尿病患者發生心腦血管疾病的機率是一般人的2-3倍。

糖尿病患者　近年心腎併發症增加

台灣糖尿病照護品質在學會及政府積極投入下已有顯著成效，根據2019糖尿病年鑑資料顯示，2000年至2014年間，心血管疾病及腦中風發生率漸趨平緩甚至下降。然而亦觀察到心衰竭人數增加185%、慢性腎臟疾病人數增加407%。蔡松昇醫師對此表示，腎心容易互相影響、互相傷害，且糖尿病患者，容易有高血脂、高血壓等三高共病，若加上年紀大，都是慢性腎臟疾病、心衰竭的共同危險因子。

醫師提醒注意症狀及早就醫，心衰竭徵兆，如疲倦、呼吸困難、心悸、水腫、夜尿、胸痛等。慢性腎臟病徵兆、則可能有蛋白尿（泡沫很多）、血尿、水腫，晚期開始疲倦、喘，也會引發高血壓、高血脂，故早期可多注意排尿的泡沫多寡。

超前部署顧心腎　牢記控糖321心法

為宣導控糖，預防併發症，中華民國糖尿病學會提出糖尿病控制新觀念「控糖321」：

▲血糖監控3指標：監測飯前和飯後血糖、HbA1c（糖化血色素）

▲腎臟功能2注意：監測微蛋白尿及檢測eGFR（腎絲球過濾率）

▲心衰預防1（一）定要：早期控制三高，預防心衰竭合併症

蔡松昇醫師說，最新指引除了強調HbA1c（糖化血色素）的長期血糖穩定外，更凸顯飯前飯後血糖重要性，因為即使HbA1c相同，飯前飯後血糖波動過大，患者的死亡率可能比較高。另外，指引也強調監控心腎的重要性，提早控制三高，預防併發症出現。

高風險患者　新型控糖藥「控血糖、降心腎風險」

為預防糖友併發症，應實踐「超前部署顧心腎」的控糖新觀念，蔡松昇醫師提到，新型降血糖藥物如口服的鈉-葡萄糖共同轉運器2抑制劑（SGLT2 inhibitor）及注射型針劑的類升糖素胜肽1（GLP-1RA），兩者對於心腎併發症風險的降低都有不錯的保護效果。其中SGLT2 inhibitor，幫助血糖、血壓、體重等危險因子都降低，對於腎病變風險減少也有實證，還有減少心衰竭發生。

不過，由於SGLT2i透過尿液排糖，可能增加泌尿道感染風險。使用時須攝取足量水分及切勿憋尿，且如廁時要注意私密處清潔。而GLP-1則可能會產生噁心、嘔吐、腹瀉等副作用。糖友就診時可與醫師討論疾病控制期待目標，用藥期間若有相關問題，仍須由醫師依據專業判斷調整，避免擅自停藥。

蔡松昇醫師仍強調，控糖部分藥物佔3成，7成還是靠生活調整，呼籲三餐定時定量，有氧運動建議一週5天，每次30分鐘，心跳每分鐘130下（能力許可），避免糖尿病併發症報到。

許多罕見疾病患者長期為病痛所苦，即使到臨終前，仍飽受疾病折磨，病人自主權利法（以下簡稱病主法）自108年1月6日開始施行，讓罕病病友可以透過預立醫療照護諮商（ACP）簽立預立醫療決定（AD），自主選擇最適合自己的善終方式，不用加工方式延長生命，讓生命在自然狀態中終止。 推動病人自主權利法　楊玉欣：確保弱勢族群獲保障 為了完整罕病病友知的權利，落實全民受惠的目標，病人自主研究中心攜手財團法人罕見疾病基金會、臺北市立聯合醫院與台灣弱勢病患權益促進會，舉辦首場罕病家庭病人自主權利法宣導說明會。主導病主法前立法委員，現任病人自主研究中心執行長楊玉欣表示：「弱勢病家在日常的疾病照顧中往往精疲力竭，難以負荷新資訊，因此需要以病人為主體、細緻的服務設計，去除簽署門檻，主動輸送服務，確保弱勢族群獲得保障。」 由於預立醫療決定（AD）時常與安寧緩和醫療條例（ANR）搞混、諮商過程與執行過程都是繁瑣難解的資訊，病人自主研究中心與台灣弱勢病患權益促進會聯合舉辦「預立醫療決定宣導說明會」，邀請到臺北市立聯合醫院的神經內科劉建良主任與家庭醫學科孫文榮主任到場為大家解惑。 預立醫療決定、安寧緩和醫療不同處　醫師說分明

劉建良主任說明，預立醫療決定書簡單說就是，當意願人（本人）完成「預立醫療照護諮商」之後，已經清楚瞭解「病人自主權利法」規定，便給予意願人可以預先表達在「符合特定臨床條件」情況下，選擇「希望」或「不希望」接受維持生命治療，或人工營養及流體餵養，是病人權益的一大進步。經由專業諮商團隊諮詢過後，為意願人客製化預立醫療決定書。 至於，安寧緩和醫療則是，末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。可選擇的拒絕醫療範圍不同，例如心肺復甦術（CPR）、延長瀕死過程的「維生醫療」，拒絕或接受緩和醫療。意願人只要簽署意願書即可生效，若病人失去意識時，可由最親近的親屬簽具同意書。 事先詳細諮商溝通　病友簽署預立醫療決定書

完成簽屬AD的漸凍症患者周建福先生現身說法，在諮商過程，團隊細心解說並釐清AD與ANR的不同，讓周先生了解到AD是一個周嚴、詳細也更為貼近病人想法的意願書，可以讓重症病人保有尊嚴的善終，周先生也呼籲大家一起簽屬AD，維護自己的權益。 接下來由孫文榮主任帶入自身豐富的經驗，讓大家認識緩和醫療照護，在執行AD時，藉由緩和醫療照護團隊、病友與病友家屬詳細的溝通後，制定出適合病友的緩和醫療照護，達到沒有痛苦的自然善終。 資料來源：罕病基金會 https://www.facebook.com/watch/live/?v=274911826891348&ref=watch_permalink 參考資料：臺北市立聯合醫院https://reurl.cc/b5q9zE

ADHD的致病機轉眾說紛紜，中國醫藥大學兒童青少年精神科張倍禎醫師和安南醫院副院長蘇冠賓教授，領導身心介面研究中心團隊，發現注意力不足過動症(ADHD)的孩童相較沒有ADHD的孩童，體內有較高的發炎指數、較低的皮質醇 (cortisol，又稱抗壓賀爾蒙) 濃度、和較低的腦源性神經營養因子 (BDNF)，該最新研究成果將發表在腦神經科學領域的國際期刊「Brain, Behavior and Immunity (大腦、行為與免疫)」。

cortisol大量分泌　將影響孩童成長、認知功能

在壓力大的情況下或任何引發戰鬥或逃跑反應的環境中，cortisol將會大量分泌到血液中，其對孩童的成長和認知功能均有影響。研究顯示，若孩童體內cortisol過高或過低都比正常cortisol濃度的孩童認知功能差；過多的cortisol可能會對大腦的某些部位產生毒性作用，這對於認知功能至關重要，而cortisol太少則可能會阻礙人體吸收最佳認知發育所需的生物資源的能力。

另外，身體的慢性發炎狀態也會影響腦部的發炎狀態，並進一步影響孩童的腦部發育和認知功能；有研究更顯示，孩童的長期身體發炎狀態會影響到孩童對於社交認知和辨認臉部表情有負面影響，也是在ADHD孩童常觀察到現象。

致病因除多巴胺不平衡　免疫力調節系統成新治療標的

ADHD的致病機最常提到的是腦中多巴胺的不平衡，但此單胺假說不能全盤解釋ADHD的表現，因此，研究團隊招募了98位 6-18歲患有ADHD診斷的孩童和21位6-18歲沒有ADHD診斷的孩童，並比較這兩組的發炎因子、cortisol和BDNF。研究不但進一步支持免疫調節在ADHD所扮演的角色，也為研發ADHD的治療添增另一個方向-抗壓軸(HPA axis)和免疫系統的調節。

蘇冠賓副院長也說，這次研究發現BDNF在ADHD和一般孩子體內的不同，將可能在未來被發展為ADHD的生物指標，且更加突顯ADHD是一個跨系統失調的疾病，除了腦中多巴胺濃度調節外，也需要同時考量多方系統的調節來達到最佳的治療效果。

80歲的黃先生因中風而長期臥床，近日因上腹痛及發燒被送至衛福部樂生醫院急診室，經超音波及抽血檢查，診斷為膽結石合併急性膽囊炎。由於醫師評估其身體狀況不適合手術，因此為他進行「經皮穿肝膽囊引流術」，引流出許多化膿的膽汁，術後經由抗生素及靜脈輸液治療，目前腹痛改善，且恢復至能夠順利進食。

上腹痛原因多　急性膽囊炎３症狀要知道

肝膽腸胃內科趙珂漢醫師表示，上腹痛除了最常見的胃炎及消化性潰瘍所引起外，少數情形也需考慮膽囊炎、膽結石引起的膽絞痛甚至胰臟炎，若無法自行緩解，尤其合併發燒、黃疸及噁心嘔吐等症狀，應盡快就醫。而「急性膽囊炎」約九成是因為膽結石或膽沙塞住膽囊出口所引起，常合併有右上腹痛、發燒，白血球上升狀況，除了問診、理學檢查外，通常會安排腹部超音波或是電腦斷層等影像檢查確認。

急性膽囊炎治療分２種　保守治療無效可採「經皮穿肝膽囊引流術」

急性膽囊炎的治療可分成保守治療及手術治療。如果患者的感染的症狀較輕微或是不適合手術，可以考慮採取保守的治療方式；若發燒或腹痛等症狀無法完全改善且病人不適合手術，則可使用「經皮穿肝膽囊引流術」將化膿的膽汁引流出來，控制感染。

趙珂漢醫師指出，「經皮穿肝膽囊引流術」是以電腦斷層透視下或超音波引導下，以穿刺針穿刺膽囊，進而達到引流的目的，檢查前必須禁食至少4小時。整個檢查約需時 30-60 分鐘，但困難的個案可能花費更久時間，術後會將引流管固定在皮膚表面，若置後引流功能不佳或是有出血情況，須隨時告知醫護人員，可能須調整位置或做其他處理。

膽囊切除免復發　術前溝通要做到

趙珂漢醫師說，急性膽囊炎即使經由保守治療成功控制感染，由於復發率高，仍會建議病人安排膽囊切除術，避免再次復發。現今手術大多採取微創腹腔鏡手術，只需要三至四個小傷口就能切除膽囊，但是若膽囊發炎較嚴重、合併腹腔沾黏或解剖構造異常，則可能更改為傳統的膽囊切除術，建議術前應與醫師詳細溝通。

一名38歲張小姐，曾經二次人工受孕未成功，在103年透過試管嬰兒成功生下大寶，當時把其它多的胚胎冷凍，107年解凍胚胎植入後雖然成功，卻不幸在5週時流產，為了把小孩生回來，張小姐隔年再接再厲，植入2顆胚胎，懷孕成功並生下雙胞胎，完成一家五口”豐富熱鬧”的人生！生殖醫學暨不孕症中心院長劉忠俊醫師建議，若人工受孕2、3次，仍無法成功，應考慮試管嬰兒。

年紀越長懷孕大不易　塑化劑及空污恐影響生育

讓張小姐開心圓夢的劉忠俊醫師表示，年齡超過40歲的婦女，懷孕能力急遽下降，卵巢裡可用卵子的數目大量減少。在門診抽血檢查時發現，比起香港、日本、新加坡等華人，台灣女性生育的卵巢庫存量相對較弱，造成的原因不明。

醫師提到，也許近年發現塑化劑以及環境荷爾蒙，皆有可能影響生育能力，包括飲食習慣，愛用塑膠的容器裝熱食，甚至過去的洗髮精裡含有女性荷爾蒙，再加上空污PM2.5等汙染，都讓生殖系統變得敏感，成為不易懷孕的潛在因素。

不明原因的不孕症　美國文獻這樣建議

不孕的原因複雜，牽涉到精子、卵子及子宮內膜等問題。劉忠俊醫師指出，有一種稱為「不明原因不孕」，意指夫婦經過各種檢查後，仍然無法判定不孕的原因。許多不孕症檢查的結果，不一定能確定夫妻之間的生育能力，也可能是檢查項目，有其不夠臻於完美之處。

根據美國不孕症F&S期刊文獻分析，不明原因不孕症發生率，約占不孕症中的30％。文章中分析不孕夫妻從算時間同房、吃口服排卵藥同房、全排卵針同房、自然週期及人工受孕、吃口服排卵藥及人工受孕、大劑量排卵針及人工受孕、試管嬰兒等，所有的可能性都加在一起，發現經過「三次口服排卵藥及人工受孕」(排卵針會增加懷孕率也會增加多胞胎率)，若不能懷孕，從經濟效益來看，建議應該採「試管嬰兒」。

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人工受孕3次失敗　建議改採試管嬰兒

劉忠俊醫師進一步說明，人工受孕及試管嬰兒的區別在於，精子和卵子碰面的地方不同。人工受孕是透過誘導排卵，由醫師將活動力較強的精子，於排卵時放入子宮腔，成功率約2～3成。而試管嬰兒則為排卵時，分別把精子與卵子取出，在實驗室裡，從授精、分裂，到發育成胚胎再放回子宮內，將變數盡量降低，成功率約4～5成，年紀輕者更能達5～6成。

劉醫師指出，人工受孕要求的條件較高，需有一定的精蟲數量且要女性骨盆結構正常；試管嬰兒則是只要有活的數十隻精蟲即可，排除男性精蟲不足的問題。醫師說，綜合門診經驗及上述文獻分析來看，建議除了針對個別情形治療之外，也該「由簡入繁」的嘗試，若人工受孕2、3次，仍無法成功，應考慮試管嬰兒。

避免錯過黃金懷孕時機　及早利用生殖醫學協助

若夫妻不明原因懷孕困難，加上年齡大、伴有卵巢功能衰退者，長期等待下去，成功受孕的機率就越低。及早利用生殖醫學的協助，仍有希望圓夢。劉忠俊醫師呼籲，不孕婦女最需要家庭支持，特別是先生全心全意的配合，然後即知即行，「不能只以『醫療思維』看事情，也要照顧到夫妻之間的『心理思維』。」在與醫師詳細討論後，評估兼顧經濟與療程預後的考量下，選擇適當的治療方法，才能有最好的懷孕機會。更提醒35歲以上的婦女，經過努力「半年」積極備孕，卻沒有消息，建議尋求不孕門診，避免錯過黃金懷孕時機。

103歲楊姓阿公，因不小心拿東西姿勢不正確閃到腰後，腰椎疼痛日益加劇且痛到無法行走，不敢挺胸而駝背式走路，最後痛到自己只能坐輪椅也無法上下床，半夜裡翻身時十分疼痛，家人帶阿公看了三家醫院卻都沒有明顯改善，經親友推薦到童綜合醫院求診微創中心徐少克醫師，確認楊阿公是因為年紀大骨質疏鬆而早成腰椎第一、第二節椎體變形、倒塌而壓迫神經導致疼痛

年紀大骨質疏鬆　脊椎變形壓迫神經

經徐少克醫師看診與安排檢查後，建議進行導航精準脊椎微創成型術，在局部麻醉下以專用導針，在3D立體定位及導航儀器引導下進入患部位置，安全地將骨水泥灌入。

楊阿公手術順利，術後一星期，腰部不痛且雙腳的麻木感消失，可以恢復正常走路。患者與家人都表達感謝，若沒有接受徐少克醫師的治療，可能嚴重到只能臥床，受盡精神與身體的折磨。

壓迫性骨折很痛苦　但高齡治療風險高

徐少克醫師表示，病患或家屬常常因為年紀大而選擇放棄治療，但這對高齡的患者是很大的痛苦，還好目前有數位導航精準脊椎微創成型手術能克服年齡的禁忌。像這類型高齡者容易出現的脊椎壓迫性骨折，好發的部位是在胸腰、椎交界處，尤其胸椎11、12或是第1、2腰椎，肋骨下緣附近腰與背部交界處，胸椎的壓迫性骨折常常會造成駝背，腰椎壓迫性骨折則形成駝腰嚴重壓迫神經，造成嚴重神經壓迫症狀。

微創椎體手術　快速又安全

脊椎微創椎體成型手術能夠在最短時間內強化椎體的強度可以在局部麻醉下進行，手術過程只要半個小時，失血少，且在3D立體定位及導航下安全性增高，即可以在最短時間內做快速又安全治癒，是目前罹患脊椎壓迫性骨折的高齡病患最安全的手術方法。