糖尿病與腎臟專題 (七)

第 一 型 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 依 嚴 重 度 可 以 分 期 為

（ 1 ） 代 償 期 即 功 能 過 高 期 ；
（ 2 ） 靜 止 期 ；
（ 3 ） 初 期 （ 又 稱 微 蛋 白 尿 期 ） ；
（ 4 ） 蛋 白 尿 期 ；
（ 5 ） 未 期 即 尿 毒 期 。

第 二 型 腎 臟 病 變 的 嚴 重 度 可 以 分 期 為

（ 1 ） 正 常 期 ；
（ 2 ） 微 量 白 蛋 白 尿 期 ；
（ 3 ） 蛋 白 尿 期 ；
（ 4 ） 未 期 即 尿 毒 期 ， 將 再 分 別 說 明 於 下 ：

1. 代償期

代 償 期 即 功 能 過 高 期 即 腎 絲 球 高 濾 過 率 期 。 第 一 型 糖 尿 病 患 腎 臟 功 能 即 絲 球 濾 過 率 較 正 常 人 高 20 ~ 40﹪ ， 也 就 是 比 正 常 人 多 清 除 20 - 40 % 的 血 中 廢 物 ， 這 是 因 高 血 糖 造 成 血 量 增 加 造 成 腎 臟 血 漿 流 量 增 加 ( 增 加 約 9 ~ 14% ) 的 結 果 。

大 多 數 第 二 型 糖 尿 病 患 罹 病 早 期 腎 功 能 正 常 ， 少 部 份 增 加 。 有 關 第 一 型 糖 尿 病 患 腎 臟 體 積 因 功 能 工 作 量 增 加 的 結 果 ， 體 積 也 會 代 償 性 增 加 20 ﹪ 左 右 ， 和 血 流 滲 透 量 呈 正 相 關 性 。 此 時 期 嚴 格 血 糖 控 制 數 周 或 數 月 後 ， 腎 臟 體 積 是 可 恢 復 正 常 的 ， 所 以 一 定 要 早 期 發 現 早 期 治 療 。

2. 靜止期：

在 靜 止 期 時 一 切 如 常 。

3 . 微量白蛋白尿期：

所 謂 微 量 白 蛋 白 尿 是 一 種 輕 度 的 尿 液 白 蛋 白 排 泄 率 增 加 ， 其 定 義 為 半 年 內 三 次 2 4 小 時 尿 液 白 蛋 白 排 泄 有 二 次 介 於 20 ~ 200 μg/min (30 - 300mg / day) ， 這 時 以 一 般 的 檢 驗 試 紙 無 法 檢 驗 出 來 ， 故 名 之 微 量 白 蛋 白 尿 期 。

第 一 型 病 患 微 量 白 蛋 白 尿 期 盛 行 率 為 5 ~ 37 ﹪ ， 第 二 型 病 患 則 為 8 ~ 46 ﹪ 。 此 時 期 會 受 到 血 糖 控 制 的 影 響 ， 理 想 的 血 糖 控 制 能 減 少 白 蛋 白 排 泄 率 。 合 併 微 量 白 蛋 白 尿 的 糖 尿 病 患 者 較 正 常 白 蛋 白 尿 的 病 人 有 較 高 的 血 壓 、 脂 質 和 脂 蛋 白 異 常 （ 三 酸 甘 油 酯 ， 低 膽 固 醇 增 加 ； 高 膽 固 醇 降 低 ） ； 有 較 嚴 重 的 眼 睛 、 周 邊 血 管 和 神 經 病 變 ； 有 較 高 的 罹 病 率 和 死 亡 率 ； 同 時 合 併 微 量 白 蛋 白 尿 的 糖 尿 病 人 ， 若 仍 不 知 好 好 控 制 血 糖 ， 有 2 0 倍 機 會 進 入 蛋 白 尿 期 ， 此 時 想 再 復 原 就 困 難 重 重 了 ； 而 且 微 量 白 蛋 白 尿 的 出 現 也 可 做 為 罹 患 心 血 管 疾 病 的 指 標 。

4 . 蛋白尿期：

尿 液 大 量 流 失 蛋 白 質 稱 之 蛋 白 尿 ， 亦 即 每 日 尿 中 蛋 白 流 失 量 超 過 500 公 克 以 上 稱 之 。 在 第 一 型 糖 尿 病 之 蛋 白 尿 罹 患 率 約 15 ~ 20﹪ ， 在 罹 病 後 10 到 20 年 可 能 出 現 蛋 白 尿 ， 20 ~ 25 年 間 最 高 ， 40 年 後 降 到 10 ﹪ ； 出 現 持 續 性 蛋 白 尿 後 6 年 和 15 年 內 各 有 25 ﹪ 和 75 ﹪ 的 患 者 進 入 腎 衰 竭 期 ( 尿 毒 期 ) 。

出 現 蛋 白 尿 後 平 均 存 活 期 為 7 年 ， 近 年 來 因 早 期 積 極 治 療 高 血 壓 和 限 制 蛋 白 質 攝 取 ， 存 活 期 增 加 一 倍 。 至 於 第 二 型 糖 尿 病 多 在 10 年 後 發 生 蛋 白 尿 ， 其 盛 行 率 約 3 ~ 16 ﹪ ， 隨 著 罹 病 期 而 增 加 。 因 種 族 的 不 同 ， 第 二 型 病 人 罹 病 20 年 後 蛋 白 尿 累 積 發 生 率 為 25 ~ 50 ﹪ 。 第 二 型 病 人 出 現 蛋 白 尿 15 年 後 有 12 ~ 17﹪ 進 入 腎 衰 竭 ( 尿 毒 期 ) ， 10 年 存 活 率 約 為 30﹪ 。

在 蛋 白 尿 期 有 部 份 病 患 蛋 白 尿 較 輕 ， 常 無 其 他 臨 床 症 狀 ， 部 份 病 患 蛋 白 尿 嚴 重 ， 每 天 尿 液 總 蛋 白 流 失 3 公 克 以 上 ， 常 伴 有 水 腫 、 低 白 蛋 白 血 症 、 高 脂 血 症 和 心 臟 衰 竭 等 ， 稱 為 腎 病 症 候 群 。 與 非 蛋 白 尿 期 病 患 比 較 ， 併 發 蛋 白 尿 病 患 血 壓 更 高 ， 血 脂 質 高 ， 胰 島 素 分 泌 能 力 更 為 降 低 ， 眼 底 病 變 、 周 邊 神 經 、 周 邊 血 管 和 新 血 管 病 變 更 嚴 重 ， 有 更 高 的 死 亡 率 ， 最 主 要 死 因 為 心 血 管 疾 病 和 尿 毒 症 ， 併 有 高 血 壓 時 死 亡 率 更 高 。

5. 腎衰竭期和尿毒症：

腎 衰 竭 期 是 指 腎 絲 球 濾 過 率 降 到 10 ~ 30 cc / m i n 以 下 ， 也 就 是 每 分 鐘 僅 能 將 10 - 30 cc 的 血 清 理 乾 淨 。 第 二 型 糖 尿 病 患 罹 患 蛋 白 尿 6 年 左 右 常 會 進 入 腎 衰 竭 期 。

腎 衰 竭 期 常 還 持 續 有 蛋 白 尿 、 水 腫 和 高 血 壓 ， 同 時 有 貧 血 和 腎 性 骨 質 不 良 症 發 生 ， 此 時 血 清 尿 素 氮 和 肌 酸 酐 逐 漸 上 昇 ， 有 時 血 清 尿 酸 和 磷 酸 也 增 加 。

輕 度 腎 衰 竭 期 開 始 時 ， 有 時 合 併 有 hyporenin - hypoaldosteronism ， 會 造 成 高 血 鉀 。 此 時 期 也 常 因 神 經 傷 害 造 成 起 坐 性 低 血 壓 ， 使 得 高 血 壓 不 容 易 治 療 。

尿 毒 期 是 指 腎 絲 球 濾 過 率 在 10 cc / m i n 以 下 ， 血 清 肌 酸 酐 在 5mg /dl 以 上 ， 病 患 已 有 明 顯 的 嘔 吐 、 倦 怠 、 酸 血 症 、 心 臟 衰 竭 和 更 嚴 重 的 貧 血 ， 不 能 再 從 事 日 常 活 動 。 腎 衰 竭 期 和 尿 毒 症 病 患 之 其 他 糖 尿 病 慢 性 併 發 症 如 眼 、 神 經 、 心 臟 血 管 、 腦 血 管 和 周 邊 血 管 病 變 更 為 嚴 重 ， 且 容 易 感 染 。

此 時 腎 臟 代 謝 胰 島 素 能 力 減 退 ， 胰 島 素 注 射 量 應 酌 量 減 少 ， 且 因 腎 臟 不 正 常 ， 尿 糖 值 不 能 反 應 真 正 血 糖 值 ， 所 以 這 時 期 應 測 血 糖 來 調 整 胰 島 素 注 射 量 。