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糖尿病

糖尿病與腎臟專題(十)
(1) 嚴格血壓控制

血 壓 增 高 會 加 速 腎 臟 病 變 的 進 行 , 1976 年 Mogensen 第 一 位 發 現 高 血 壓 的 控 制 能 夠 延 緩 第 一 型 病 人 腎 功 能 下 降 的 速 度 。 之 後 很 多 研 究 證 實 高 血 壓 的 治 療 可 以 減 少 尿 液 白 蛋 白 和 蛋 白 的 流 失 量 、 延 緩 腎 功 能 的 下 降 和 減 少 死 亡 率 。

用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 很 多 , 包 括 β - 阻 斷 劑 、 σ - 阻 斷 劑 、 鈣 離 子 阻 斷 劑 、 利 尿 劑 、 血 管 擴 張 劑 和 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 等 。

對 糖 尿 病 人 而 言 , 選 擇 高 血 壓 藥 物 應 考 慮 其 優 劣 點 , 亦 即 符 合 下 列 條 件 才 是 上 上 之 選 :

( 1 ) 不 影 響 血 糖 值 ,
( 2 ) 不 阻 撓 低 血 糖 的 症 狀 的 表 現 ;
( 3 ) 不 增 加 脂 質 和 尿 酸 濃 度 ;
( 4 ) 不 加 重 起 坐 性 低 血 壓 ;
( 5 ) 不 引 發 性 無 能 ;
( 6 ) 不 加 重 冠 狀 動 脈 和 周 邊 血 管 疾 病 ;
( 7 ) 不 造 成 高 血 鉀 或 低 血 鉀 症 ;
( 8 ) 不 引 起 心 律 不 整 ;
( 9 ) 維 護 腎 功 能 ;
( 10 ) 不 加 重 慢 性 氣 管 疾 患 等 。

(2) 高血壓藥物

在 這 些 眾 多 的 葯 物 之 中 , 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 是 近 年 來 最 受 重 視 的 高 血 壓 藥 物 , 因 為 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 不 但 可 降 血 壓 , 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 , 也 可 延 緩 蛋 白 尿 期 或 輕 度 腎 衰 竭 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 , 並 減 少 洗 腎 、 腎 臟 移 植 和 死 亡 的 機 會 , 亦 可 阻 止 微 量 白 蛋 白 尿 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 。

但 對 合 併 有 腎 動 脈 狹 窄 , 脫 水 和 高 血 壓 之 糖 尿 病 患 不 宜 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 糖 尿 病 患 常 因 胰 島 素 缺 少 , 自 律 神 經 病 變 , 低 腎 素 低 皮 質 醛 酮 或 腎 功 能 衰 竭 而 有 高 血 鉀 症 , 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 也 會 降 低 皮 質 醛 酮 分 泌 , 誘 發 高 血 鉀 的 發 生 。

所 以 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 之 前 應 檢 視 病 人 是 否 有 腎 動 脈 狹 窄 或 全 身 性 動 脈 硬 化 , 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 。 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 應 由 低 劑 量 起 始 , 並 在 一 周 內 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 , 若 有 上 升 情 形 應 立 即 停 藥 並 找 出 原 因 。

(3) 鈣離子阻斷劑

σ - 阻 斷 劑 可 說 是 後 起 之 秀 、 明 日 之 星 , 因 它 不 但 可 降 血 壓 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 , 且 此 效 果 更 優 於 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 但 因 此 藥 會 擴 張 血 管 , 所 以 服 用 此 藥 後 站 起 或 坐 起 要 放 慢 , 以 免 血 壓 過 低 造 成 暈 倒 。

有 關 鈣 離 子 阻 斷 劑 有 三 大 類 , 皆 不 會 影 響 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 , 其 中 dihydropyridines 能 增 加 腎 絲 球 輸 入 小 動 脈 血 管 擴 張 而 增 加 腎 絲 球 壓 力 , benzothiazapines 和 papaverine 衍 生 物 會 增 加 腎 絲 球 輸 入 和 輸 出 小 動 脈 血 管 擴 張 而 降 低 腎 絲 球 壓 力 。 鈣 離 子 阻 斷 劑 也 發 現 可 能 具 有 直 接 的 腎 臟 保 護 作 用 。

有 關 利 尿 劑 能 促 進 腎 臟 鈉 排 泄 , 對 併 有 高 血 壓 的 第 二 型 糖 尿 病 特 別 有 效 , 低 劑 量 Thiazide 就 能 有 效 降 低 血 壓 , 高 劑 量 對 血 糖 和 血 脂 肪 反 而 有 不 良 影 響 , 所 以 低 劑 量 使 用 或 與 其 他 降 血 壓 藥 物 一 起 使 用 方 為 上 策 。 若 腎 臟 功 能 不 全 時 , loop 利 尿 劑 比 較 有 效 。

至 於 β - 阻 斷 劑 雖 有 良 好 降 血 壓 及 保 護 心 臟 血 管 的 效 果 , 但 因 對 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 有 不 利 影 響 , 所 以 一 般 都 不 做 第 一 線 用 藥 。

至 於 糖 尿 病 人 高 血 壓 治 療 的 理 想 目 標 , 一 般 以 不 超 過 140 / 90 mm Hg , 最 好 維 持 在 130 ~ 135 / 80 ~ 85 mm Hg , 第 一 型 病 人 理 想 目 標 可 訂 為 120 / 80 mm Hg , 但 最 新 的 高 血 壓 控 制 建 議 是 訂 在 120 / 80 mm Hg 以 下 。

 

糖尿病與腎臟專題(二十)
腹 膜 透 析

腹 膜 透 析 (Peritoneal dialysis , PD ) 是 一 種 利 用 人 體 腹 腔 腹 膜 來 清 除 血 液 代 謝 廢 物 的 透 析 方 法 , 因 人 體 腹 膜 有 很 多 血 管 外 又 有 腹 膜 , 所 以 可 說 同 時 有 了 最 自 然 的 半 透 膜 和 血 管 供 洗 腎 使 用 。

透 析 時 需 先 在 腹 壁 手 術 造 設 一 透 析 管 , 由 此 管 將 透 析 液 注 入 腹 腔 , 血 液 的 代 謝 廢 物 就 由 覆 膜 滲 透 到 腹 腔 透 析 液 內 , 用 畢 再 將 透 析 液 引 流 出 體 外 換 新 的 注 入 , 如 此 反 覆 直 到 廢 物 清 除 為 止 。

有 關 腹 膜 透 析 有 二 種 , 一 種 稱 為 連 續 可 活 動 腹 膜 透 析 continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) , 透 析 液 在 腹 腔 內 貯 留 4 - 6 小 時 , 你 可 任 意 活 動 當 然 不 可 激 烈 , 之 後 再 放 出 來 再 換 新 。

第 二 種 稱 為 連 續 週 期 腹 膜 透 析 continuous cyclicperitoneal dialysis (CCPD) , 藉 機 器 不 斷 的 輸 入 和 引 出 透 析 液 , 以 清 除 血 中 廢 物 。 腹 膜 透 析 病 患 平 日 注 射 的 胰 島 素 可 加 入 透 析 液 中 , 除 每 日 進 食 之 葡 萄 糖 外 , 胰 島 素 仍 需 代 謝 透 析 液 中 的 葡 萄 糖 , 因 此 每 日 胰 島 素 注 射 量 應 重 新 調 整 。 依 照 透 析 液 葡 萄 糖 濃 度 、 胰 島 素 種 類 和 注 射 時 間 及 血 糖 而 調 整 , 亦 需 注 意 是 否 有 急 性 疾 病 發 生 。

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有 關 胰 島 素 注 射 的 方 法 有 許 多 種 , 首 先 必 須 知 道 , 注 射 的 次 數 愈 多 使 用 的 藥 效 愈 短 , 血 糖 控 制 的 愈 好 , 將 來 產 生 的 併 發 症 愈 少 , 也 愈 是 彩 色 的 人 生 。

所 以 愈 年 輕 的 患 者 注 射 次 數 愈 多 。 至 於 每 個 人 應 該 注 射 幾 次 必 須 遵 照 醫 師 的 處 方 時 間 來 施 打 , 其 次 要 看 你 注 射 那 一 種 胰 島 素 以 及 注 射 胰 島 素 的 次 數 。

如 果 每 天 注 射 「 混 的 」 ( 中 效 ) 胰 島 素 一 次 , 通 常 在 早 飯 前 四 十 五 分 鐘 注 射 或 在 臨 睡 前 注 射 。 如 果 注 射 混 的 每 天 兩 次 , 時 間 通 常 是 早 、 晚 飯 前 四 十 五 分 鐘 , 或 晚 上 的 那 次 改 為 睡 前 注 射 。

如 果 清 的 ( 短 效 ) 與 混 的 合 起 來 打 , 那 麼 早 餐 前 三 十 ~ 四 十 五 分 鐘 注 射 , 晚 餐 前 或 臨 睡 前 再 加 一 次 混 的 胰 島 素 即 可 。 如 果 想 控 制 良 好 的 話 , 那 當 然 以 三 餐 飯 前 3 0 分 鐘 注 射 清 的 , 睡 前 注 射 混 的 最 好 。

按原來劑量補打

但 是 人 非 機 器 , 無 法 永 遠 不 錯 。 譬 如 說 , 為 了 趕 時 間 , 無 法 等 到 注 射 後 三 十 ~ 四 十 五 分 鐘 再 吃 早 飯 , 在 這 情 形 下 可 以 採 取 較 彈 性 的 措 施 , 縮 短 等 候 吃 飯 的 時 間 。 記 憶 較 差 的 病 人 有 可 能 吃 過 飯 了 才 記 起 來 還 沒 有 打 胰 島 素 , 遇 到 這 種 情 形 , 如 果 飯 吃 了 沒 多 久 , 當 然 可 以 按 照 原 來 劑 量 補 打 。

如 果 過 了 幾 個 小 時 才 記 起 來 , 劑 量 就 需 要 酌 量 減 少 , 至 於 應 減 少 多 少 ? 這 就 有 賴 於 你 本 人 及 主 治 醫 生 精 密 的 觀 察 , 共 同 來 發 掘 最 適 當 的 方 法 。 不 久 會 有 吸 收 更 快 胰 島 素 在 國 內 使 用 , 這 種 胰 島 素 注 射 後 即 可 吃 飯 , 相 信 會 替 胰 島 素 注 射 的 患 者 提 供 更 方 便 的 方 法 。