糖尿病與腎臟專題(十)

(1) 嚴格血壓控制

血 壓 增 高 會 加 速 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 1976 年 Mogensen 第 一 位 發 現 高 血 壓 的 控 制 能 夠 延 緩 第 一 型 病 人 腎 功 能 下 降 的 速 度 。 之 後 很 多 研 究 證 實 高 血 壓 的 治 療 可 以 減 少 尿 液 白 蛋 白 和 蛋 白 的 流 失 量 、 延 緩 腎 功 能 的 下 降 和 減 少 死 亡 率 。

用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 很 多 ， 包 括 β - 阻 斷 劑 、 σ - 阻 斷 劑 、 鈣 離 子 阻 斷 劑 、 利 尿 劑 、 血 管 擴 張 劑 和 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 等 。

對 糖 尿 病 人 而 言 ， 選 擇 高 血 壓 藥 物 應 考 慮 其 優 劣 點 ， 亦 即 符 合 下 列 條 件 才 是 上 上 之 選 ：

（ 1 ） 不 影 響 血 糖 值 ，
（ 2 ） 不 阻 撓 低 血 糖 的 症 狀 的 表 現 ；
（ 3 ） 不 增 加 脂 質 和 尿 酸 濃 度 ；
（ 4 ） 不 加 重 起 坐 性 低 血 壓 ；
（ 5 ） 不 引 發 性 無 能 ；
（ 6 ） 不 加 重 冠 狀 動 脈 和 周 邊 血 管 疾 病 ；
（ 7 ） 不 造 成 高 血 鉀 或 低 血 鉀 症 ；
（ 8 ） 不 引 起 心 律 不 整 ；
（ 9 ） 維 護 腎 功 能 ；
（ 10 ） 不 加 重 慢 性 氣 管 疾 患 等 。

(2) 高血壓藥物

在 這 些 眾 多 的 葯 物 之 中 ， 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 是 近 年 來 最 受 重 視 的 高 血 壓 藥 物 ， 因 為 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 不 但 可 降 血 壓 ， 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 ， 也 可 延 緩 蛋 白 尿 期 或 輕 度 腎 衰 竭 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 並 減 少 洗 腎 、 腎 臟 移 植 和 死 亡 的 機 會 ， 亦 可 阻 止 微 量 白 蛋 白 尿 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 。

但 對 合 併 有 腎 動 脈 狹 窄 ， 脫 水 和 高 血 壓 之 糖 尿 病 患 不 宜 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 糖 尿 病 患 常 因 胰 島 素 缺 少 ， 自 律 神 經 病 變 ， 低 腎 素 低 皮 質 醛 酮 或 腎 功 能 衰 竭 而 有 高 血 鉀 症 ， 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 也 會 降 低 皮 質 醛 酮 分 泌 ， 誘 發 高 血 鉀 的 發 生 。

所 以 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 之 前 應 檢 視 病 人 是 否 有 腎 動 脈 狹 窄 或 全 身 性 動 脈 硬 化 ， 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 。 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 應 由 低 劑 量 起 始 ， 並 在 一 周 內 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 ， 若 有 上 升 情 形 應 立 即 停 藥 並 找 出 原 因 。

(3) 鈣離子阻斷劑

σ - 阻 斷 劑 可 說 是 後 起 之 秀 、 明 日 之 星 ， 因 它 不 但 可 降 血 壓 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 ， 且 此 效 果 更 優 於 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 但 因 此 藥 會 擴 張 血 管 ， 所 以 服 用 此 藥 後 站 起 或 坐 起 要 放 慢 ， 以 免 血 壓 過 低 造 成 暈 倒 。

有 關 鈣 離 子 阻 斷 劑 有 三 大 類 ， 皆 不 會 影 響 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 ， 其 中 dihydropyridines 能 增 加 腎 絲 球 輸 入 小 動 脈 血 管 擴 張 而 增 加 腎 絲 球 壓 力 ， benzothiazapines 和 papaverine 衍 生 物 會 增 加 腎 絲 球 輸 入 和 輸 出 小 動 脈 血 管 擴 張 而 降 低 腎 絲 球 壓 力 。 鈣 離 子 阻 斷 劑 也 發 現 可 能 具 有 直 接 的 腎 臟 保 護 作 用 。

有 關 利 尿 劑 能 促 進 腎 臟 鈉 排 泄 ， 對 併 有 高 血 壓 的 第 二 型 糖 尿 病 特 別 有 效 ， 低 劑 量 Thiazide 就 能 有 效 降 低 血 壓 ， 高 劑 量 對 血 糖 和 血 脂 肪 反 而 有 不 良 影 響 ， 所 以 低 劑 量 使 用 或 與 其 他 降 血 壓 藥 物 一 起 使 用 方 為 上 策 。 若 腎 臟 功 能 不 全 時 ， loop 利 尿 劑 比 較 有 效 。

至 於 β - 阻 斷 劑 雖 有 良 好 降 血 壓 及 保 護 心 臟 血 管 的 效 果 ， 但 因 對 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 有 不 利 影 響 ， 所 以 一 般 都 不 做 第 一 線 用 藥 。

至 於 糖 尿 病 人 高 血 壓 治 療 的 理 想 目 標 ， 一 般 以 不 超 過 140 / 90 mm Hg ， 最 好 維 持 在 130 ~ 135 / 80 ~ 85 mm Hg ， 第 一 型 病 人 理 想 目 標 可 訂 為 120 / 80 mm Hg ， 但 最 新 的 高 血 壓 控 制 建 議 是 訂 在 120 / 80 mm Hg 以 下 。

糖尿病與腎臟專題(十三)

(4) 影響糖尿病腎臟病變因素的處理：

很 多 與 糖 尿 病 相 關 或 無 關 的 因 素 會 加 速 糖 尿 病 腎 病 變 的 發 生 和 進 行 ， 因 此 在 預 防 和 治 療 糖 尿 病 腎 臟 病 變 時 ， 必 須 防 止 或 治 療 這 些 影 響 因 素 以 保 護 腎 臟 。

這 些 常 見 的 因 素 包 括 ：

1. 吸 菸 ； 因 吸 煙 會 進 一 步 加 速 腎 血 管 和 腎 組 織 的 傷 害
2. 嚴 重 高 脂 血 症 ； 因 高 血 脂 會 加 速 腎 血 管 的 傷 害
3. 感 染 ； 尤 其 是 泌 尿 道 感 染 ； 包 括 膀 胱 炎 、 腎 臟 炎 等 ， 會 進 一 步 加 速 腎 組 織 的 傷 害
4. 膀 胱 功 能 不 良 排 尿 困 難 及 其 他 阻 塞 性 腎 臟 病 ； 如 泌 尿 道 結 石 或 攝 護 腺 肥 大 或 攝 護 腎 癌 等 ， 會 進 一 步 加 速 腎 組 織 的 破 壞
5. 對 腎 有 毒 性 的 藥 物 ； 如 一 些 抗 生 素 等 ， 所 以 看 病 時 若 有 腎 功 能 不 好 一 定 要 告 訴 醫 師
6. 化 物 顯 影 劑 ； 如 腎 臟 攝 影 或 血 管 攝 影 等 ， 會 進 一 步 加 速 腎 功 能 破 壞 ， 容 易 造 成 急 性 腎 衰 竭
7. 類 固 醇 抗 炎 藥 物 ； 即 常 使 用 的 消 炎 止 痛 藥 ， 也 會 加 速 腎 臟 破 壞
8. 其 他 壓 力 狀 況 ， 所 以 日 常 生 活 一 定 要 保 持 正 常 才 可 。

糖 尿 病 病 人 護 理 之 注 意 事 項 ， 共 有 「 認 識 糖 尿 病 、 口 服 降 血 糖 藥 、 胰 島 素 注 射 、 低 血 糖 、 高 血 糖 急 症 、 糖 尿 病 人 之 運 動 、 自 我 血 糖 監 測 、 尿 糖 與 尿 酮 檢 查 、 生 病 時 注 意 事 項 、 慢 性 合 併 症 、 足 部 照 顧 及 旅 行 注 意 事 項 」 等 共 12 大 項 。

糖 尿 病 控 制 是 要 由 飲 食 、 運 動 、 及 藥 物 三 方 面 共 同 進 行 ， 但 因 部 份 個 案 經 由 飲 食 及 運 動 即 可 控 制 者 ， 則 暫 不 用 服 用 藥 物 控 制 。

1. 飲 食 控 制 原 則 ：

三 餐 要 定 時 定 量 ， 避 免 高 糖 、 高 油 、 高 膽 固 醇 的 食 物 ， 運 用 低 油 飲 食 烹 調 方 法 ， 少 鹽 、 使 用 代 糖 代 替 一 般 砂 糖 ， 或 果 糖 使 用 ， 減 少 應 酬 ， 避 免 飲 酒 ， 認 識 食 物 的 熱 量 及 營 養 素 、 閱 讀 市 售 食 品 的 成 份 標 示 ， 提 高 纖 維 素 的 攝 取 及 選 擇 使 用 植 物 油 。 飲 食 控 制 及 代 替 原 則 可 向 各 大 醫 院 之 營 養 師 諮 詢 ， 可 針 對 其 飲 食 習 慣 、 身 高 、 體 重 及 血 糖 控 制 情 形 等 設 計 符 合 自 己 之 飲 食 計 劃 表 。

2. 運 動 控 制 原 則 ：

可 做 些 能 增 加 肌 肉 使 用 氧 氣 ， 以 迎 合 其 能 量 需 求 的 有 氧 運 動 最 佳 ， 例 如 ： 散 步 、 騎 自 行 車 、 慢 跑 、 有 氧 舞 蹈 等 。 運 動 一 週 至 少 要 三 次 以 上 ， 連 續 30 分 鐘 以 上 ， 勿 在 空 腹 時 運 動 ， 最 好 是 飯 後 1 - 2 小 時 再 運 動 ， 以 避 免 低 血 糖 症 之 發 生 。 運 動 時 要 隨 身 攜 帶 糖 片 、 識 別 卡 ， 最 好 有 人 陪 伴 ， 要 穿 著 適 當 的 鞋 襪 保 護 雙 腳 ， 當 身 體 不 適 、 血 糖 控 制 不 良 或 有 其 他 疾 病 ， 如 ： 視 力 模 糊 、 高 血 壓 、 心 臟 病 、 肝 、 腎 功 能 不 好 等 ， 需 讓 醫 師 評 後 再 運 動 。

3. 藥 物 控 制 原 則 ：

因 其 藥 物 的 分 類 、 作 用 、 副 作 用 及 注 意 事 項 ， 隨 著 藥 物 不 同 而 有 所 差 異 ， 故 應 針 對 自 己 所 使 用 的 藥 物 向 醫 師 諮 詢 ， 但 其 大 原 則 是 按 照 醫 師 之 處 方 定 時 使 用 ， 不 可 自 行 停 藥 或 加 藥 ， 使 用 後 如 有 不 適 應 馬 上 向 醫 護 人 員 反 應 。

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