糖尿病與腎臟專題(十)

(1) 嚴格血壓控制

血 壓 增 高 會 加 速 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 1976 年 Mogensen 第 一 位 發 現 高 血 壓 的 控 制 能 夠 延 緩 第 一 型 病 人 腎 功 能 下 降 的 速 度 。 之 後 很 多 研 究 證 實 高 血 壓 的 治 療 可 以 減 少 尿 液 白 蛋 白 和 蛋 白 的 流 失 量 、 延 緩 腎 功 能 的 下 降 和 減 少 死 亡 率 。

用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 很 多 ， 包 括 β - 阻 斷 劑 、 σ - 阻 斷 劑 、 鈣 離 子 阻 斷 劑 、 利 尿 劑 、 血 管 擴 張 劑 和 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 等 。

對 糖 尿 病 人 而 言 ， 選 擇 高 血 壓 藥 物 應 考 慮 其 優 劣 點 ， 亦 即 符 合 下 列 條 件 才 是 上 上 之 選 ：

（ 1 ） 不 影 響 血 糖 值 ，
（ 2 ） 不 阻 撓 低 血 糖 的 症 狀 的 表 現 ；
（ 3 ） 不 增 加 脂 質 和 尿 酸 濃 度 ；
（ 4 ） 不 加 重 起 坐 性 低 血 壓 ；
（ 5 ） 不 引 發 性 無 能 ；
（ 6 ） 不 加 重 冠 狀 動 脈 和 周 邊 血 管 疾 病 ；
（ 7 ） 不 造 成 高 血 鉀 或 低 血 鉀 症 ；
（ 8 ） 不 引 起 心 律 不 整 ；
（ 9 ） 維 護 腎 功 能 ；
（ 10 ） 不 加 重 慢 性 氣 管 疾 患 等 。

(2) 高血壓藥物

在 這 些 眾 多 的 葯 物 之 中 ， 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 是 近 年 來 最 受 重 視 的 高 血 壓 藥 物 ， 因 為 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 不 但 可 降 血 壓 ， 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 ， 也 可 延 緩 蛋 白 尿 期 或 輕 度 腎 衰 竭 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 並 減 少 洗 腎 、 腎 臟 移 植 和 死 亡 的 機 會 ， 亦 可 阻 止 微 量 白 蛋 白 尿 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 。

但 對 合 併 有 腎 動 脈 狹 窄 ， 脫 水 和 高 血 壓 之 糖 尿 病 患 不 宜 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 糖 尿 病 患 常 因 胰 島 素 缺 少 ， 自 律 神 經 病 變 ， 低 腎 素 低 皮 質 醛 酮 或 腎 功 能 衰 竭 而 有 高 血 鉀 症 ， 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 也 會 降 低 皮 質 醛 酮 分 泌 ， 誘 發 高 血 鉀 的 發 生 。

所 以 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 之 前 應 檢 視 病 人 是 否 有 腎 動 脈 狹 窄 或 全 身 性 動 脈 硬 化 ， 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 。 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 應 由 低 劑 量 起 始 ， 並 在 一 周 內 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 ， 若 有 上 升 情 形 應 立 即 停 藥 並 找 出 原 因 。

(3) 鈣離子阻斷劑

σ - 阻 斷 劑 可 說 是 後 起 之 秀 、 明 日 之 星 ， 因 它 不 但 可 降 血 壓 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 ， 且 此 效 果 更 優 於 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 但 因 此 藥 會 擴 張 血 管 ， 所 以 服 用 此 藥 後 站 起 或 坐 起 要 放 慢 ， 以 免 血 壓 過 低 造 成 暈 倒 。

有 關 鈣 離 子 阻 斷 劑 有 三 大 類 ， 皆 不 會 影 響 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 ， 其 中 dihydropyridines 能 增 加 腎 絲 球 輸 入 小 動 脈 血 管 擴 張 而 增 加 腎 絲 球 壓 力 ， benzothiazapines 和 papaverine 衍 生 物 會 增 加 腎 絲 球 輸 入 和 輸 出 小 動 脈 血 管 擴 張 而 降 低 腎 絲 球 壓 力 。 鈣 離 子 阻 斷 劑 也 發 現 可 能 具 有 直 接 的 腎 臟 保 護 作 用 。

有 關 利 尿 劑 能 促 進 腎 臟 鈉 排 泄 ， 對 併 有 高 血 壓 的 第 二 型 糖 尿 病 特 別 有 效 ， 低 劑 量 Thiazide 就 能 有 效 降 低 血 壓 ， 高 劑 量 對 血 糖 和 血 脂 肪 反 而 有 不 良 影 響 ， 所 以 低 劑 量 使 用 或 與 其 他 降 血 壓 藥 物 一 起 使 用 方 為 上 策 。 若 腎 臟 功 能 不 全 時 ， loop 利 尿 劑 比 較 有 效 。

至 於 β - 阻 斷 劑 雖 有 良 好 降 血 壓 及 保 護 心 臟 血 管 的 效 果 ， 但 因 對 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 有 不 利 影 響 ， 所 以 一 般 都 不 做 第 一 線 用 藥 。

至 於 糖 尿 病 人 高 血 壓 治 療 的 理 想 目 標 ， 一 般 以 不 超 過 140 / 90 mm Hg ， 最 好 維 持 在 130 ~ 135 / 80 ~ 85 mm Hg ， 第 一 型 病 人 理 想 目 標 可 訂 為 120 / 80 mm Hg ， 但 最 新 的 高 血 壓 控 制 建 議 是 訂 在 120 / 80 mm Hg 以 下 。

運 動 種 類 要 適 合 自 己 的 體 能 及 配 合 以 往 的 運 動 習 慣 ：

對 於 從 來 都 不 曾 運 動 的 人 ， 剛 開 始 可 能 只 有 步 行 是 最 適 合 的 運 動 了 ， 對 於 合 併 有 腎 病 變 ， 眼 底 病 變 及 心 臟 病 ， 下 肢 血 液 循 環 不 良 者 ， 也 同 樣 只 能 做 較 溫 和 的 運 動 。 如 ： 散 步 、 慢 跑 、 簡 易 體 操 等 。

運 動 要 循 序 漸 進 ： 例 如 以 星 期 為 單 位 ， 逐 漸 加 大 運 動 量 。 運 動 要 持 之 以 恆 ：

運 動 對 糖 尿 病 的 好 處 不 是 短 時 間 就 能 看 出 效 果 的 ， 因 為 運 動 可 幫 助 熱 量 的 消 耗 ， 改 善 體 內 脂 肪 新 陳 代 謝 ， 減 少 體 內 脂 肪 儲 集 ， 增 加 肌 肉 組 織 成 份 ， 也 可 增 強 心 臟 及 呼 吸 功 能 。

運 動 項 目 以 有 氧 運 動 為 宜 ： 例 如 走 路 、 慢 跑 、 騎 自 行 車 、 游 泳 、 跳 繩 、 有 氧 舞 蹈 、 打 羽 毛 球 。

做 運 動 的 時 間 以 飯 後 1 ～ 3 小 時 內 最 佳 ：

不 要 在 飯 前 ( 尤 其 是 早 餐 前 ) 也 不 要 在 夜 晚 運 動 。

運 動 時 最 好 將 胰 島 素 注 射 於 腹 部 ： 因 為 若 注 射 在 運 動 頻 繁 的 四 肢 ， 運 動 時 局 部 血 液 循 環 增 加 ， 加 速 了 胰 島 素 的 吸 收 ， 會 提 早 胰 島 素 降 血 糖 的 作 用 。

每 次 運 動 時 間 不 可 太 長 ： 最 好 半 小 時 之 內 ， 如 果 運 動 量 不 夠 ， 每 天 也 可 分 成 2 ～ 3 次 做 ， 運 動 時 口 袋 內 最 好 放 方 糖 ， 以 防 低 血 糖 發 作 。

運 動 時 之 最 大 心 跳 數 目 最 好 維 持 在 以 下 標 準 ：

30 ～ 39 歲 ， 每 分 鐘 心 跳 130 ～ 150 次 、 40 ～ 49 歲 、 每 分 鐘 心 跳 125 ～ 147 次 、 50 ～ 59 歲 、 每 分 鐘 心 跳 120 ～ 140 次 、 60 歲 以 上 ， 每 分 鐘 心 跳 115 ～ 133 次 。

長 期 罹 患 糖 尿 病 的 病 人 ， 由 於 出 現 神 經 病 變 的 機 會 較 高 ， 且 通 常 發 生 在 腳 的 部 位 ， 使 腳 部 的 知 覺 遲 鈍 容 易 受 傷 ， 故 必 需 特 別 小 心 。

香 港 現 時 約 有 四 十 萬 至 五 十 萬 名 二 型 糖 尿 病 患 者 ， 且 每 年 新 症 有 增 加 的 趨 勢 。 二 型 糖 尿 病 患 者 初 期 大 部 分 並 無 病 徵 ， 大 部 分 患 者 均 是 在 身 體 檢 查 中 無 意 發 現 ； 此 類 型 糖 尿 病 是 由 於 身 體 細 胞 處 理 體 內 的 胰 島 素 敏 銳 度 減 慢 ， 令 體 內 的 血 糖 增 加 而 致 病 。

二 型 糖 尿 病 患 者 初 期 並 無 特 別 的 病 徵 ， 但 有 部 分 出 現 以 下 病 徵 ， 包 括 高 血 壓 、 口 乾 、 小 便 頻 密 、 容 易 疲 倦 、 食 量 突 然 增 加 仍 然 消 瘦 ， 及 女 性 病 患 者 可 能 有 下 陰 發 炎 的 情 況 。 此 外 ， 若 沒 及 時 發 現 ， 病 患 者 會 因 糖 尿 病 出 現 併 發 症 ， 如 視 野 模 糊 、 弱 視 甚 至 失 明 、 蛋 白 尿 ， 甚 至 慢 性 腎 衰 竭 。

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