糖尿病與腎臟專題 ( 一 )

糖 尿 病 是 造 成 腎 臟 病 變 的 重 要 原 因 ， 臨 床 上 以 出 現 蛋 白 尿 為 最 常 見 的 症 狀 。 當 糖 尿 病 造 成 腎 臟 疾 病 時 ， 因 疾 病 己 有 段 時 間 ， 此 時 常 合 併 有 高 血 壓 、 眼 底 病 變 及 腎 功 能 逐 漸 衰 竭 。

目 前 糖 尿 病 已 成 為 美 國 每 年 洗 腎 新 病 患 的 第 一 主 因 ， 在 國 內 亦 同 ， 如 要 改 變 目 前 情 況 首 先 就 要 從 改 善 血 糖 控 制 開 始 。

有 關 第 一 型 和 第 二 型 糖 尿 病 的 發 生 率 和 盛 行 在 各 種 族 不 同 ， 但 都 會 造 成 腎 臟 損 害 並 無 不 同 處 。 糖 尿 病 患 在 罹 患 腎 臟 病 變 後 ， 需 更 積 極 治 療 以 延 緩 腎 功 能 惡 化 速 度 ， 以 期 達 到 生 活 品 質 改 善 的 目 標 。

治 療 策 略 包 括 血 壓 和 血 糖 控 制 、 限 制 蛋 白 攝 取 以 及 防 止 有 害 腎 功 能 之 任 何 因 素 。 若 病 患 發 現 太 晚 或 未 好 好 配 合 做 血 糖 控 制 ， 造 成 尿 毒 症 時 需 腎 臟 代 替 療 法 ， 包 括 血 液 透 析 、 或 腹 膜 透 析 、 或 腎 臟 移 植 ， 或 腎 臟 胰 臟 同 時 移 植 等 。

在 糖 尿 病 合 併 腎 臟 病 變 之 任 何 時 期 以 及 腎 臟 末 期 使 用 腎 臟 代 替 療 法 時 ， 病 患 的 治 療 方 式 和 目 標 都 是 一 致 的 ， 不 可 說 開 始 洗 腎 就 亂 吃 不 顧 血 糖 高 低 或 自 暴 自 棄 ， 因 雖 然 腎 不 好 了 ， 還 有 其 他 地 方 要 顧 ， 否 則 人 生 豈 不 愈 來 愈 遭 。

因 懷 孕 對 生 理 上 來 說 是 項 重 大 的 變 化 與 挑 戰 ， 如 果 懷 孕 前 視 網 膜 及 腎 臟 正 常 的 話 ， 可 以 放 心 懷 孕 不 會 有 傷 害 。 如 果 只 有 輕 度 障 礙 ， 譬 如 說 視 網 膜 的 變 化 局 限 於 出 現 微 血 管 瘤 或 滲 出 物 ， 還 可 以 懷 孕 ， 但 是 事 先 要 有 病 情 可 能 會 發 生 變 化 的 心 裡 準 備 。

如 果 視 網 膜 有 明 顯 的 出 血 ， 以 及 腎 臟 機 能 有 明 顯 的 障 礙 時 ， 最 好 不 要 再 生 育 ， 因 為 容 易 造 成 高 血 壓 ， 更 嚴 重 的 會 造 成 初 期 子 癇 或 子 癇 。 若 懷 孕 期 間 再 繼 續 惡 化 下 去 ， 對 病 人 的 健 康 及 生 命 ， 可 能 構 成 嚴 重 的 威 脅 ， 必 要 時 需 中 止 懷 孕 。

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糖尿病與腎臟專題(十一)

(2) 嚴格血糖控制：

由 動 物 實 驗 或 各 項 的 臨 床 觀 察 及 研 究 ， 我 們 有 充 分 的 理 由 相 信 理 想 的 血 糖 控 制 應 能 預 防 小 血 管 病 變 。 1993 年 Diabetes Control and Complications Trial （DCCT） 大 型 研 究 群 發 表 嚴 格 血 糖 控 制 確 能 預 防 糖 尿 病 腎 臟 病 變 、 眼 底 病 變 和 神 經 病 變 得 發 生 。

因 大 型 研 究 群 將 144 位 第 一 型 病 患 分 為 傳 統 胰 島 素 治 療 和 積 極 胰 島 素 治 療 二 組 ， 經 6.5 年 後 積 極 治 療 組 平 均 糖 化 血 色 素 降 為 7.0﹪ ， 並 減 少 39﹪ 微 量 白 蛋 白 尿 及 54﹪ 的 白 蛋 白 尿 。 至 此 證 實 了 嚴 格 的 血 糖 控 制 能 延 緩 糖 尿 病 腎 臟 病 變 的 發 生 和 進 行 。

DCCT 研 究 結 果 也 發 現 糖 化 血 色 素 在 8.1﹪ 以 下 發 生 微 量 白 蛋 白 的 機 率 大 減 ， 所 以 對 微 量 白 蛋 白 尿 之 前 的 第 一 型 糖 尿 病 患 者 皆 應 接 受 積 極 的 胰 島 素 治 療 ， 至 少 糖 化 血 色 素 應 控 制 在 8.1﹪ 以 下 ， 當 然 最 好 在 7 % 以 下 。

對 蛋 白 尿 糖 尿 病 患 並 無 證 據 顯 示 嚴 格 的 血 糖 控 制 能 延 緩 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 相 反 地 應 注 意 低 血 糖 的 發 生 。 所 以 對 腎 衰 竭 期 的 第 二 型 病 人 ， 腎 絲 球 過 濾 率 在 30cc/min 以 下 時 ， 宜 停 止 服 用 長 效 口 服 降 血 糖 藥 或 小 心 服 用 短 效 口 服 降 血 糖 藥 或 改 服 用 不 易 造 成 低 血 糖 藥 品 ， 同 時 應 考 慮 胰 島 素 注 射 。