導 言

胃 藥 對 腸 胃 傷 害 有 幫 助 嗎 ？ 或 是 ， 會 不 會 有 些 情 況 吃 了 反 而 影 響 原 來 的 藥 效 呢 ？

其 實 ， 藥 品 不 一 定 都 會 引 起 胃 腸 不 適 ， 即 使 出 現 了 ， 除 非 是 相 當 敏 感 的 病 人 ， 多 數 是 輕 微 的 。 副 作 用 以 胃 腸 不 適 為 主 的 藥 品 並 不 多 ， 大 約 不 超 過 兩 成 ， 而 其 中 明 顯 的 ， 會 造 成 困 擾 的 更 少 。 常 見 的 案 例 包 括 消 炎 止 痛 藥 ， 鐵 劑 ， 少 數 類 別 的 抗 生 素 等 。

藥 品 引 起 的 腸 胃 不 適 的 方 式 或 途 徑 有 多 種 原 因 ， 例 如 直 接 刺 激 胃 腸 黏 膜 ， 壓 抑 了 對 腸 胃 黏 膜 的 保 護 因 子 ， 或 是 極 少 見 的 ， 增 加 胃 酸 分 泌 。

多 數 藥 品 引 起 腸 胃 不 適 的 情 況 是 屬 於 直 接 的 刺 激 胃 腸 黏 膜 ， 有 時 某 些 飲 食 成 分 也 會 有 類 似 作 用 ， 像 是 酒 精 ； 民 眾 使 用 普 遍 的 以 阿 斯 匹 靈 為 首 的 消 炎 止 痛 藥 ， 則 主 要 是 因 為 藥 品 進 入 全 身 循 環 後 ， 在 組 織 裡 抑 制 了 可 以 保 護 黏 膜 的 前 列 腺 素 ， 而 造 成 胃 腸 傷 害 。

制 酸 劑 顧 名 思 義 ， 屬 於 酸 的 中 和 劑 ， 它 們 的 主 要 功 能 是 中 和 已 經 分 泌 出 來 的 胃 酸 。 所 以 如 果 藥 品 的 腸 胃 不 良 反 應 並 不 是 因 為 胃 酸 分 泌 因 素 引 起 的 ， 使 用 制 酸 劑 實 在 幫 忙 有 限 ， 常 常 需 要 動 用 其 他 作 用 更 強 勢 的 藥 品 。 最 明 顯 的 例 子 為 長 期 在 服 用 消 炎 止 痛 藥 病 人 群 ， 像 是 類 風 濕 性 關 節 炎 患 者 。

喝 酒 前 先 吃 胃 藥

因 此 ， 長 久 以 來 某 些 民 眾 認 為 藥 品 一 定 要 加 胃 藥 吃 ， 有 時 是 心 理 作 用 加 上 過 去 不 當 的 習 慣 。 因 為 ， 藥 品 如 果 不 是 因 為 明 顯 刺 激 胃 酸 分 泌 ， 即 使 服 用 胃 藥 可 能 也 沒 有 幫 助 。 另 外 一 個 迷 思 的 反 證 是 ， 既 然 醫 學 已 經 證 實 酒 精 會 傷 腸 胃 ， 為 什 麼 大 家 喝 酒 以 前 不 會 先 想 到 吃 一 顆 胃 藥 呢 ？

另 一 方 面 ， 制 酸 劑 都 是 屬 於 金 屬 的 化 合 物 ， 例 如 多 數 為 鋁 與 鎂 鹽 （ 較 為 理 想 的 制 酸 劑 ） ， 少 數 為 鈣 與 鈉 鹽 （ 非 理 想 制 酸 劑 ， 容 易 有 全 身 性 副 作 用 ） 。

根 據 化 學 性 質 ， 二 價 與 三 價 的 金 屬 離 子 容 易 與 許 多 化 學 成 分 結 合 在 一 起 ， 或 許 因 此 反 而 可 能 妨 礙 了 主 要 藥 品 的 吸 收 。 而 且 ， 制 酸 劑 本 身 為 鹼 ， 會 改 變 周 圍 環 境 的 酸 鹼 值 ， 帶 來 與 酸 鹼 值 變 化 有 關 的 反 應 。

這 方 面 的 研 究 報 告 很 多 ， 含 括 了 超 過 三 十 種 類 別 的 藥 品 ， 一 百 五 十 個 以 上 的 藥 品 品 項 。 制 酸 劑 產 生 藥 品 交 互 作 用 的 機 轉 通 常 是 因 為 與 其 他 藥 品 結 合 造 成 吸 收 改 變 ， 或 因 為 改 變 了 酸 鹼 值 造 成 的 吸 收 與 排 泄 的 改 變 ， 以 及 同 時 服 用 腸 衣 製 劑 等 。

所 謂 腸 衣 劑 型 的 藥 品 大 多 是 為 了 保 護 藥 品 免 於 胃 酸 破 壞 而 加 了 一 層 所 謂 的 「 腸 衣 」 ， 這 件 衣 服 一 直 要 等 藥 品 走 到 小 腸 才 脫 掉 ， 但 是 此 項 功 能 需 要 依 賴 胃 與 腸 酸 鹼 值 的 差 異 ， 如 果 服 用 制 酸 劑 先 改 變 了 酸 鹼 值 情 況 ， 這 層 腸 衣 可 能 就 被 破 功 了 。

使 用 制 酸 劑 的 最 佳 時 機

那 麼 ， 何 時 是 使 用 制 酸 劑 的 最 佳 時 機 呢 ？ 根 據 藥 理 作 用 ， 因 為 制 酸 劑 屬 於 鹼 類 ， 可 以 中 和 酸 類 ， 所 以 對 於 胃 酸 引 起 的 病 症 最 為 有 效 ， 但 是 合 理 使 用 所 需 要 的 藥 量 相 當 高 。

以 下 是 制 酸 劑 較 確 定 的 臨 床 用 途 ， 包 括 （ 一 ） 消 化 性 潰 瘍 ： 需 高 劑 量 與 頻 繁 間 隔 使 用 ， 例 如 每 天 服 藥 七 次 ， 劑 量 為 每 日 560-1008mEq 的 酸 中 和 力 。 （ 二 ） 食 道 胃 酸 逆 流 ： 約 需 要 每 次 40-80mEq 的 劑 量 ， 每 天 七 次 的 制 酸 劑 來 緩 解 症 狀 。 而 市 面 上 的 制 酸 劑 ， 通 常 每 顆 藥 片 才 具 備 10-30mEq 的 酸 中 和 力 。 至 於 吃 藥 的 時 間 點 ， 空 腹 時 服 用 制 酸 劑 ， 約 只 能 持 續 半 小 時 的 作 用 ， 如 果 隨 餐 使 用 ， 可 以 延 長 到 約 三 小 時 左 右 。

最 後 ， 身 為 藥 師 ， 希 望 提 醒 大 家 的 是 ， 如 果 你 吃 藥 能 耐 受 稍 微 的 腸 胃 不 適 ， 就 盡 量 不 要 吃 胃 藥 ； 如 果 真 有 必 要 ， 應 該 請 教 藥 生 是 不 是 有 禁 忌 。 如 果 有 些 禁 忌 ， 又 覺 得 非 吃 胃 藥 不 可 ， 那 麼 應 該 先 吃 主 要 的 藥 品 ， 再 來 吃 胃 藥 ， 並 且 至 少 隔 開 兩 個 小 時 以 上 。

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今 次 我 們 會 介 紹 兩 種 常 見 的 腸 胃 病 ： 便 秘 和 肚 瀉

律 政 司 司 長 梁 X X 十 日 無 大 便 ， 最 後 被 證 實 患 上 結 腸 癌 ； 便 秘 雖 「 痛 苦 」 ， 但 便 秘 本 身 並 不 是 病 態 ， 原 來 便 秘 背 後 的 惡 疾 先 至 最 可 怕 ， 唔 好 學 梁 司 長 等 夠 十 日 ， 一 發 現 超 過 四 日 無 大 便 快 速 求 醫 ， 及 早 找 出 病 源 。

另 一 方 面 ， 肚 屙 時 一 發 不 可 收 拾 ， 尷 尬 非 常 ， 雖 然 止 屙 丸 確 有 止 瀉 的 神 奇 功 效 ； 不 過 專 家 警 告 ， 除 非 一 日 內 肚 屙 次 數 超 過 六 次 ， 否 則 不 要 服 用 止 屙 丸 ， 因 為 肚 屙 可 將 腸 胃 內 細 菌 排 出 ， 但 止 屙 丸 治 標 不 治 本 ， 細 菌 毒 素 得 以 繼 續 留 在 體 內 ， 影 響 腸 胃 的 健 康 。

便秘的定義

排 便 因 人 而 異 ， 有 的 人 每 天 一 次 ， 也 有 的 二 、 三 天 一 次 。 凡 是 排 便 時 感 到 不 舒 服 ， 不 順 暢 都 可 稱 為 便 秘 ， 如 果 二 、 三 天 才 排 便 一 次 ， 但 很 舒 服 ， 並 不 算 便 秘 。 如 果 三 、 四 天 都 無 法 排 便 ， 或 是 每 天 排 便 一 次 ， 但 排 量 非 常 地 少 ， 也 可 說 是 便 秘 。

從便秘判斷病症

（一）如 果 習 慣 性 便 秘 非 常 嚴 重 時 ， 例 如 感 到 肚 「 谷 」 及 不 舒 服 或 者 超 過 四 日 無 大 便 ， 就 可 判 斷 出 是 乙 狀 結 腸 症 ， 或 巨 大 結 腸 症 ， 甚 至 可 能 是 腸 癌 。

（二）進 行 胃 、 盲 腸 等 腹 部 手 術 後 ， 可 能 出 現 併 發 症 包 括 腸 「 黐 住 」 腹 腔 的 疤 痕 ， 腸 會 因 此 「 棘 住 」 ， 形 成 結 腸 症 阻 礙 排 便 。

（三）發 生 腹 痛 ， 時 而 下 痢 ， 時 而 便 秘 ， 就 可 能 是 大 腸 過 敏 症 或 腸 胃 炎 。

然 而 若 果 超 過 數 月 內 仍 不 時 出 現 以 上 問 題 ， 就 可 能 是 腸 的 結 構 性 出 現 問 題 ， 例 如 腸 癌 。

（四） 如 果 引 起 便 秘 的 同 一 時 候 ， 排 出 的 糞 便 很 細 或 者 大 便 出 血 ， 就 應 趕 緊 去 檢 查 是 否 有 直 腸 癌 。

預防及治療

便 秘 令 人 煩 惱 ， 除 部 分 因 腸 胃 出 現 嚴 重 問 題 引 致 需 要 從 速 求 診 外 ， 不 少 人 間 中 也 會 因 食 物 、 情 緒 或 環 境 因 素 導 致 暫 時 性 便 秘 ， 故 此 注 意 日 常 飲 食 及 養 成 良 好 排 便 習 慣 好 重 要 。

（一） 按 手 腕 穴 道 可 排 便

治 療 便 秘 的 穴 道 名 為 「 間 使 」 ， 在 手 腕 內 側 （ 如 圖 示 的 一 點 ） ， 每 天 早 一 些 起 床 ， 盡 量 放 鬆 心 情 ， 有 充 分 的 時 間 慢 慢 地 上 廁 所 ， 並 於 此 時 強 力 壓 迫 按 摩 「 間 使 」 五 至 八 分 鐘 ， 就 能 感 到 腸 開 始 蠕 動 。 這 時 不 要 著 慌 ， 不 要 用 力 使 勁 ， 須 繼 續 按 穴 道 ， 大 便 到 肛 門 口 才 可 用 力 排 出 。 注 意 一 定 要 集 中 精 神 ， 不 要 同 時 看 書 報 方 有 效 。

（ 二 ） 不 要 吐 去 食 物 渣 滓

多 攝 取 含 豐 富 纖 維 食 物 如 生 果 蔬 菜 時 記 緊 不 要 隨 意 吐 渣 滓 ， 因 為 該 些 食 物 渣 滓 能 刺 激 大 腸 ， 促 進 腸 的 蠕 動 。

脂 肪 性 的 食 物 也 要 多 攝 取 。 因 為 脂 肪 能 使 腸 內 殘 渣 潤 滑 易 於 通 過 ， 同 時 脂 肪 酸 會 刺 激 大 腸 的 黏 膜 ， 促 進 腸 的 蠕 動 。 醣 類 與 牛 奶 也 是 很 有 效 的 ， 特 別 是 凍 牛 奶 。

（ 三 ） 早 上 飲 一 杯 鹽 水

弛 緩 性 便 秘 （ 由 於 大 腸 的 蠕 動 減 退 所 引 起 的 便 秘 ） 沖 泡 一 杯 溶 了 鹽 的 水 （ 不 太 鹹 的 程 度 ） ， 每 天 早 晨 起 床 後 馬 上 飲 用 ， 可 引 起 胃 和 大 腸 的 反 應 ， 有 使 糞 便 軟 化 的 效 果 。

緊 張 性 便 秘 ， 想 排 便 但 又 因 緊 張 出 現 便 秘 時 ， 炒 鹽 用 布 包 著 ， 貼 在 下 腹 部 五 至 十 分 鐘 ， 可 調 整 腸 的 緊 張 性 。

（ 四 ） 開 始 用 瀉 藥 將 分 量 減 半

瀉 藥 的 效 果 因 人 而 異 ， 所 以 開 始 時 要 使 用 少 量 ， 無 效 再 增 加 。

先 照 著 藥 的 說 明 書 中 減 半 服 用 ， 從 睡 前 服 用 到 第 二 天 排 便 時 ， 可 以 檢 視 大 便 的 性 狀 。 如 果 無 效 ， 再 慢 慢 增 加 藥 量 ， 直 到 排 便 逐 漸 正 常 後 ， 再 慢 慢 延 長 服 用 時 間 的 間 隔 並 減 少 藥 量 。 暫 時 性 的 便 秘 （ 偶 然 出 現 一 兩 次 ） ， 不 需 要 吃 瀉 藥 ， 否 則 會 變 成 習 慣 性 慢 性 便 秘 。

肚屙 - 原因及治療

(1) 食 物 中 毒

進 食 不 潔 或 相 剋 食 物 而 突 然 發 生 肚 屙 ， 且 次 數 頻 繁 ， 開 始 時 只 有 嘔 吐 、 惡 心 ， 接 著 是 心 窩 兒 疼 痛 ， 然 後 就 急 性 肚 屙 。

治 療 ：為 祛 除 腸 內 的 有 害 物 ， 可 以 喝 些 蓖 麻 油 之 類 的 瀉 藥 ， 痊 愈 的 第 一 天 ， 只 能 喝 點 茶 水 ， 切 勿 進 食 ， 隔 兩 三 天 之 後 才 恢 復 正 常 飲

(2) 消 化 不 良

當 我 們 吃 了 許 多 不 易 消 化 的 食 物 時 ， 消 化 作 用 不 順 暢 造 成 暫 時 性 的 消 化 吸 收 障 礙 。 引 起 急 性 肚 屙 。

治 療 ：只 能 以 食 物 治 療 法 （ 以 簡 單 清 淡 食 物 如 粥 水 來 清 清 腸 胃 ） ， 而 不 能 服 用 瀉 藥 。

(3) 大 腸 過 敏 症

大 腸 過 敏 是 大 腸 蠕 動 及 分 泌 機 能 異 常 ， 所 引 起 的 病 變 的 總 稱 ， 又 稱 為 大 腸 神 經 症 。

這 種 機 能 異 常 是 由 精 神 的 不 安 ， 過 度 興 奮 、 緊 張 、 生 氣 、 悲 痛 所 引 起 的 肚 屙 。

治 療 ：祛 除 患 者 心 理 上 恐 懼 、 不 安 ， 給 予 精 神 上 的 安 慰 。 在 藥 品 方 面 ， 為 使 精 神 穩 定 ， 不 妨 採 用 鎮 靜 劑 ， 這 對 自 律 神 經 失 調 者 亦 有 很 大 的 效 用 。 肚 子 痛 則 可 採 用 鹽 酸 罌 粟 鹼 ，

濫用止屙丸妨礙腸胃康復

醫 學 界 人 士 指 出 ， 現 時 坊 間 所 售 賣 的 止 屙 丸 的 確 有 效 ， 可 迅 速 為 肚 屙 頻 頻 者 解 困 ， 遇 上 開 會 或 搭 車 途 中 等 特 殊 情 況 或 者 一 日 肚 屙 次 數 超 過 六 、 七 次 ， 甚 至 十 多 二 十 次 （ 嚴 重 的 肚 屙 會 引 致 脫 水 症 ， 所 以 必 須 迅 速 止 屙 ） ， 這 時 可 服 用 止 屙 丸 止 瀉 。 不 過 ， 這 些 止 屙 丸 只 醫 病 徵 ， 不 能 殺 菌 。

除 以 上 情 況 外 ， 盡 量 少 用 止 屙 丸 為 佳 ， 因 為 肚 屙 可 將 「 污 糟  」 及 細 菌 一 起 排 出 體 外 ， 濫 用 止 屙 丸 只 會 令 毒 素 留 在 體 內 ， 防 礙 腸 胃 康 復 。

食物相剋引致肚屙

1. 海 產 忌 與 含 鞣 酸 多 的 食 物

海 產 中 的 魚 、 蝦 、 藻 類 ， 含 有 豐 富 的 蛋 白 質 和 鈣 。 如 與 含 有 鞣 酸 的 果 品 （ 如 柿 子 、 葡 萄 、 石 榴 等 ） 同 食 ， 鈣 質 與 鞣 酸 結 合 成 一 種 新 的 不 易 消 化 的 物 質 ， 能 刺 激 胃 腸 ， 出 現 肚 瀉 嘔 吐 等 症 狀 。

2. 雞 蛋 與 豆 漿 相 剋

雞 蛋 中 黏 液 性 蛋 白 能 和 豆 漿 中 的 胰 蛋 白  結 合 ， 失 去 營 養 產 生 副 作 用 如 出 現 頭 暈 、 嘔 吐 、 腸 胃 不 適 、 肚 瀉 等 症 狀 。

3. 豆 腐 菠 菜 勿 同 煮

豆 腐 含 有 氯 化 鎂 、 硫 酸 鈣 ， 它 們 遇 到 菠 菜 中 的 草 酸 時 ， 可 生 成 草 酸 鎂 和 草 酸 鈣 ， 其 沉 澱 物 對 人 體 有 害 ， 令 胃 腸 不 妥 。

4. 柿 子 與 蟹 不 能 同 吃

柿 子 含 有 大 量 的 維 生 素 C 和 糖 分 、 14％ 的 膠 酚 和 7％ 的 果 膠 。 蟹 肉 中 白 蛋 白 遇 到 柿 子 中 鞣 酸 後 會 沉 澱 ， 將 凝 固 成 不 能 消 化 的 「 柿 石 」 。 令 人 出 現 嘔 吐 、 腹 痛 或 腹 瀉 等 食 物 中 毒 現 象 。

通 常 腸 子 會 存 在 著 一 定 量 的 氣 體 ， 它 有 時 候 從 腸 底 部 偷 偷 地 「 隨 風 而 逝 」 ， 排 出 體 外 ， 亦 叫 「 放 屁 」 或 是 上 升 到 胃 部 打 出 噎 來 。 一 個 令 人 驚 訝 的 研 究 數 據 ： 飲 食 正 常 的 健 康 人 每 天 從 直 腸 排 氣 的 次 數 有 10-18 次 之 多 ！ 而 排 氣 過 量 的 人 ： 每 天 有 140 次 ！

腸氣的成因：

1)吞嚥空氣
在 多 數 的 情 況 下 ， 腸 部 氣 體 過 量 的 原 因 是 您 吞 嚥 大 量 的 空 氣 或 是 腸 內 的 細 菌 製 造 出 太 多 的 氣 體 。 就 前 者 來 說 ， 每 個 人 在 吃 東 西 時 都 會 吞 嚥 一 些 空 氣 下 去 ， 但 是 緊 張 型 的 人 則 是 大 口 地 吞 下 大 量 空 氣 。 不 過 人 在 平 靜 或 鬆 懈 的 時 候 也 可 能 吞 嚥 太 多 空 氣 ， 譬 如 ， 假 牙 配 戴 不 當 時 唾 液 會 分 泌 較 多 ， 空 氣 因 而 隨 著 唾 液 吞 嚥 下 去 ： 感 覺 噁 心 時 也 會 常 嚥 口 水 ， 使 得 大 量 的 空 氣 進 入 胃 裏 ： 此 外 ， 以 吸 管 喝 飲 料 ， 嚼 口 香 糖 ， 吸 吮 糖 果 、 抽 煙 、 喝 碳 酸 飲 料 解 渴 ， 或 服 用 小 蘇 打 粉 治 療 消 化 不 良 ， 也 都 會 使 腸 內 的 氣 體 含 量 多 。

2)食物造成
腸 內 氣 體 過 量 如 果 不 是 由 吞 嚥 空 氣 所 造 成 ， 很 可 能 是 因 為 吃 下 去 的 甘 藍 菜 、 花 菜 、 烤 豆 子 ﹝ 謔 稱 「 響 果 」 ， 吃 越 多 ， 屁 放 越 響 ﹞ 、 碗 豆 、 芽 甘 藍 、 桃 子 、 蘋 果 、 瓜 果 類 及 洋 蔥 等 食 物 ， 被 腸 內 的 正 常 細 菌 處 理 後 發 了 酵 。 此 外 ， 腸 內 氣 體 過 量 也 可 能 是 因 為 飲 食 中 突 然 增 加 了 大 量 如 麥 麩 的 不 溶 性 纖 維 。 如 果 您 不 是 以 漸 進 的 方 式 增 加 麥 麩 的 吸 收 量 ， 腸 子 會 反 應 不 良 而 形 成 大 量 氣 體 。

3)腸失調症
其 中 最 重 要 的 是 腸 部 過 敏 或 痙 攣 ﹝ 見 「 腸 過 敏 症 候 群 」 篇 ﹞ 、 膽 囊 疾 病 ﹝ 可 能 是 吃 進 去 的 脂 肪 消 化 不 良 ﹞ 、 及 體 內 無 法 吸 收 乳 糖 。 最 後 一 項 是 指 身 體 缺 乏 消 化 乳 糖 ﹝ 存 在 於 牛 奶 及 乳 製 品 中 的 糖 ﹞ 所 必 需 的 乳 糖 ( 酉 每 ) ， 消 化 不 良 的 糖 類 因 而 被 細 菌 發 酵 產 生 脹 氣 。

解決方法：

很 不 幸 地 ， 沒 有 任 何 一 種 藥 物 能 夠 「 藥 到 氣 除 」 。 不 過 您 可 以 試 試 下 面 的 步 驟 來 減 輕 這 個 問 題 ：

1. 找 出 會 讓 您 脹 氣 的 食 物 ， 並 避 免 食 用 之 。
2. 吃 東 西 時 會 吞 下 大 量 空 氣 的 人 ， 應 試 著 吃 慢 一 點 。
3. 不 要 以 吸 管 喝 飲 料 。
4. 戒 煙
5. 不 喝 碳 酸 飲 料
6. 勿 吸 吮 糖 果 或 嚼 口 香 糖
7. 減 少 非 吸 收 性 纖 維 素 的 攝 取 量 ， 如 麥 麩

有 種 叫 Simethicone 物 質 ， 特 別 在 結 合 制 酸 劑 之 後 ， 能 分 解 氣 體 的 小 聚 集 體 ， 或 是 使 它 們 結 合 成 大 的 氣 泡 ， 令 到 您 無 法 不 將 它 打 噎 出 來 。 含 有 這 種 成 份 的 藥 物 有 Mylicon、Mylicon-80﹝藥 效 更 強﹞ 、 或 Silane 。 另 外 常 被 推 薦 用 來 治 腸 胃 氣 脹 的 是 胰 (酉 每)﹝ Pancreaticenzymes﹞ ， 不 過 它 只 有 花 體 內 缺 乏 它 的 時 候 ﹝ 不 常 發 生 的 情 況 ﹞ 才 會 見 效 。 此 外 ， 活 性 碳 ﹝activated charcoal﹞ 拿 來 對 付 中 毒 事 件 挺 有 用 ， 但 是 對 脹 氣 並 無 效 ， 而 且 常 服 用 它 還 會 阻 礙 身 體 吸 收 真 正 需 要 的 藥 物 及 養 份 。 此 外 ， 一 般 制 酸 劑 也 對 付 不 了 脹 氣 。

根 據 統 計 數 字 ， 最 常 出 現 的 脹 氣 禍 源 ， 是 身 體 無 法 吸 收 乳 糖 ， 如 果 您 碰 到 的 是 此 一 情 況 ， 應 該 在 牛 奶 內 先 加 入 Lactaid 再 飲 用 ， 而 且 減 少 乳 糖 的 攝 取 量 或 是 服 用 乳 糖 酵 素 藥 丸 來 補 充 身 體 所 缺 。

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