子 宮 內 膜 是 覆 蓋 著 整 個 子 宮 腔 的 組 織 , 在 女 性 生 育 年 齡 期 間 , 這 些 組 織 會 周 期 性 的 增 生 , 然 後 剝 落 成 月 經 。 一 百 多 年 前 , 醫 學 界 始 發 現 , 一 些 婦 女 做 剖 腹 手 術 時 , 其 卵 巢 、 輸 卵 管 、 子 宮 韌 帶 、 結 腸 或 腹 膜 有 紅 或 藍 色 的 組 織 , 經 顯 微 鏡 檢 驗 後 , 證 實 是 異 位 的 子 宮 內 膜 組 織 。

時 至 今 天 , 隨 著 醫 學 科 技 的 進 步 , 尤 其 是 腹 腔 鏡 檢 查 及 手 術 的 普 及 , 醫 學 界 才 知 「 子 宮 內 膜 異 位 症 」 其 實 是 非 常 普 遍 的 疾 病 , 若 十 分 一 在 生 育 年 齡 的 婦 女 罹 患 此 病 , 是 痛 經 及 不 育 的 重 要 原 因 。

甚麼是子宮內膜異位症?

子 宮 內 膜 異 位 症 是 指 有 功 能 的 子 宮 內 膜 組 織 , 生 長 在 子 宮 腔 以 外 的 任 何 部 位 而 引 起 的 病 變 及 症 狀 。 異 位 的 子 宮 內 膜 組 織 可 受 卵 巢 性 激 素 影 響 , 呈 現 與 月 經 周 期 相 似 的 變 化 , 同 時 亦 刺 激 周 圍 的 組 織 充 血 、 發 炎 、 纖 維 增 生 及 黏 連 。

異 位 的 子 宮 內 膜 組 織 可 在 盆 腔 及 腹 腔 任 何 一 部 位 , 偶 爾 也 會 長 在 距 腹 腔 較 遠 的 地 方 , 如 肺 部 或 鼻 腔 等 處 。 異 位 的 子 宮 內 膜 雖 可 生 長 及 蔓 延 , 但 「 子 宮 內 膜 異 位 症 」 是 良 性 的 疾 病 , 不 是 癌 症 。

成因及影響因素

(1) 種 植 學 說 :
又 稱 經 血 逆 流 學 說 , 即 原 本 由 子 宮 腔 經 陰 道 流 出 體 外 的 經 血 , 部 分 經 由 輸 卵 管 逆 向 流 入 腹 腔 。 透 過 腹 腔 鏡 檢 查 , 醫 學 研 究 顯 示 約 7 6 % 至 9 0 % 婦 女 有 經 血 逆 流 現 象 。 這 些 經 血 懸 浮  一 些 子 宮 內 膜 細 胞 , 隨 機 種 植 在 卵 巢 及 腹 腔 上 , 生 長 擴 散 而 成 子 宮 內 膜 異 位 症 。

(2) 免 疫 障 礙 :
正 常 婦 女 在 月 經 期 間 , 經 血 多 少 都 會 逆 流 入 腹 腔 , 但 為 甚 麼 不 是 每 個 行 經 的 婦 女 都 罹 患 此 疾 ? 這 可 能 與 個 人 的 免 疫 能 力 有 關 。 研 究 顯 示 , 可 能 一 些 先 天 性 因 素 影 響 患 者 免 疫 功 能 有 障 礙 , 使 其 能 容 忍 子 宮 內 膜 細 胞 被 種 植 入 不 正 常 的 部 位 , 並 且 生 存 及 繁 殖 。

(3) 雌 激 素 及 月 經 的 影 響 :
子 宮 內 膜 異 位 症 一 般 只 發 生 在 有 月 經 的 婦 女 , 尤 其 是 有 較 長 時 間 行 經 者 , 如 月 經 初 潮 早 、 月 經 周 期 少 於 2 7 天 、 行 經 日 子 多 於 七 天 及 未 生 育 過 的 婦 女 。 若 經 血 不 能 暢 順 流 出 體 外 , 如 子 宮 頸 或 陰 道 先 天 性 有 阻 塞 者 , 經 血 逆 流 情 況 更 多 , 故 患 子 宮 內 膜 異 位 症 機 會 較 高 。 懷 孕 或 長 時 期 服 食 避 孕 丸 者 則 患 此 病 機 會 較 低 。

(4) 遺 傳 因 素 :
不 少 報 告 顯 示 有 些 患 者 的 母 親 及 姊 妹 都 有 此 症 , 故 很 可 能 有 遺 傳 因 素 影 響 身 體 對 異 位 的 子 宮 內 膜 細 胞 的 排 斥 而 構 成 症 狀 。

(5) 良 性 轉 移 學 說 :
子 宮 內 膜 異 位 症 亦 可 發 生 在 距 子 宮 甚 遠 的 器 官 , 可 能 因 為 這 些 器 官 的 細 胞 發 生 良 性 變 化 , 變 成 子 宮 內 膜 細 胞 , 但 遠 端 器 官 的 子 宮 內 膜 異 位 實 屬 罕 見 。

病理是怎樣?

近 年 來 隨 著 腹 腔 鏡 技 術 的 普 及 , 醫 學 界 發 現 很 多 婦 女 都 有 異 位 的 子 宮 內 膜 組 織 , 但 她 們 卻 無 任 何 症 狀 。 但 在 另 一 些 婦 女 身 上 , 異 位 組 織 可 產 生 極 大 的 不 適 與 不 育 。 為 甚 麼 同 樣 是 少 許 的 異 位 子 宮 內 膜 組 織 , 在 某 些 婦 女 永 遠 不 會 擴 散 開 來 , 在 其 他 婦 女 則 可 能 蔓 延 至 整 個 盆 腔 ? 這 仍 是 一 個 謎 。

異 位 的 子 宮 內 膜 細 胞 會 刺 激 其 周 圍 組 織 , 產 生 發 炎 作 用 , 引 起 痛 楚 , 而 且 形 成 網 狀 的 疤 痕 組 織 , 稱 為 黏 連 。 這 些 疤 痕 組 織 使 不 同 的 器 官 互 相 黏 連 , 如 子 宮 與 卵 巢 、 輸 卵 管 與 腹 膜 等 , 嚴 重 者 可 將 盆 腔 內 器 官 全 部 糾 結 起 來 。

異 位 內 膜 對 身 體 的 性 激 素 反 應 不 盡 一 致 , 有 些 與 正 常 的 子 宮 內 膜 一 樣 , 出 現 月 經 周 期 反 應 , 有 些 則 反 應 差 , 甚 至 無 反 應 。 發 病 初 期 , 異 位 內 膜 好 像 油 漆 灑 落 地 面 般 , 散 落 在 盆 腔 表 面 , 最 普 遍 的 位 置 是 卵 巢 、 盆 腔 腹 膜 、 子 宮 與 位 於 後 面 脊 骨 的 韌 帶 、 子 宮 與 直 腸 中 間 的 陷 凹 , 及 直 腸 表 面 的 漿 膜 等 。 早 期 的 病 灶 較 平 坦 , 小 的 可 能 長 期 不 變 , 或 過 了 一 段 時 間 便 產 生 疤 痕 組 織 , 又 或 自 然 消 失 。 又 些 病 灶 愈 變 愈 大 , 加 上 周 期 性 出 血 入 病 灶 內 , 便 成 為 一 些 紅 色 或 藍 色 的 囊 腫 。

子 宮 內 膜 異 位 的 病 灶 很 多 位 於 卵 巢 表 面 , 發 展 過 程 中 常 伸 入 卵 巢 實 質 , 形 成 假 的 卵 巢 囊 腫 , 而 因 反 復 出 血 , 囊 內 物 是 黏 稠 咖 啡 色 的 液 體 , 所 以 俗 稱 「 朱 古 力 瘤 」 , 其 大 小 可 由 0.5 至 10 cm 不 等 。 「 朱 古 力 瘤 」 如 破 裂 , 溢 出 血 性 液 體 , 對 周 圍 組 織 具 強 刺 激 性 , 產 生 極 大 疼 痛 , 以 及 發 炎 反 應 及 進 一 步 的 黏 連 。 在 懷 孕 期 , 異 位 內 膜 一 般 會 變 化 , 並 壞 死 。 絕 經 後 , 亦 會 呈 老 化 萎 縮 狀 。

臨床表現

很 多 患 者 沒 有 症 狀 , 如 有 症 狀 , 普 遍 如 下 :

(一) 痛 經 :

這 是 子 宮 內 膜 異 位 典 型 的 症 狀 。 一 般 於 月 經 周 期 後 半 期 開 始 , 以 腰 痛 為 先 , 至 月 經 來 臨 時 達 極 限 , 下 腹 墮 痛 難 忍 , 至 月 經 過 後 才 緩 解 。

引 致 痛 經 的 原 因 : 異 位 內 膜 組 織 受 了 性 激 素 的 影 響 而 增 生 、 腫 脹 、 出 血 而 刺 激 周 圍 組 織 , 加 上 發 炎 的 反 應 使 異 位 組 織 製 造 大 量 前 列 腺 素 , 產 生 痛 楚 。 無 論 大 小 囊 腫 , 在 經 期 前 或 經 期 內 因 囊 內 壓 力 升 高 而 容 易 破 裂 , 釋 出 刺 激 性 液 體 , 引 致 劇 烈 腹 痛 。

痛 經 與 病 變 程 度 並 不 成 比 例 , 小 小 的 病 灶 可 產 生 極 大 的 痛 疼 , 而 一 些 有 較 多 病 灶 的 婦 女 卻 反 為 可 以 毫 無 痛 經 。

(二) 性 交 痛 :

性 交 可 觸 動 子 宮 頸 、 陰 道 、 子 宮 周 圍 尤 其 近 直 腸 的 病 灶 , 引 起 陰 道 深 處 鈍 痛 或 不 適 , 經 前 特 別 明 顯 , 患 者 常 因 此 而 厭 惡 或 拒 絕 性 交 。

(三) 不 孕 :

有 些 患 者 唯 一 的 症 狀 是 不 孕 , 子 宮 內 膜 異 位 症 是 造 成 女 性 不 孕 的 重 要 原 因 之 一 。 一 般 估 計 , 在 不 孕 婦 女 中 , 約 2 5 - 4 0 % 是 患 有 此 症 的 。 導 致 不 孕 的 原 因 眾 多 , 例 如 卵 巢 、 輸 卵 管 及 子 宮 表 面 有 黏 連 , 便 可 阻 礙 排 卵 或 使 輸 卵 管 無 法 抓 到 卵 子 。 異 位 的 內 膜 組 織 釋 放 的 前 列 腺 素 , 會 干 擾 排 卵 、 卵 子 的 成 熟 以 及 輸 送 。

(四) 其 他 症 狀 :

如 病 灶 是 位 於 罕 見 的 部 位 , 例 如 膀 腔 、 開 刀 的 疤 痕 上 等 , 患 者 便 出 現 有 關 部 位 的 症 狀 , 如 膀 胱 有 異 位 內 膜 者 , 則 可 出 現 周 期 性 血 尿 。

診斷:

(一) 病 史 :

若 患 者 有 典 型 症 狀 , 如 痛 經 、 性 交 疼 痛 或 不 孕 , 這 便 有 助 於 診 斷 。 此 病 常 見 於 30 至 40 歲 婦 女 。

(二) 盆 腔 檢 查 :

醫 生 作 盆 腔 檢 查 時 , 可 能 發 現 患 者 接 近 陰 道 的 子 宮 韌 帶 有 結 節 , 觸 及 有 痛 楚 ; 又 或 發 現 卵 巢 有 囊 腫 , 直 徑 一 般 不 超 過 1 0 ㎝ 。 盆 腔 內 的 黏 連 亦 可 使 子 宮 後 傾 , 並 且 觸 及 時 活 動 力 似 受 限 制 。

(三) 腹 腔 鏡 檢 查 :

這 是 唯 一 可 以 明 確 診 斷 子 宮 內 膜 異 位 症 的 方 法 。 腹 腔 鏡 是 帶 有 光 源 的 內 窺 鏡 , 透 過 肚 臍 下 一 小 切 口 伸 入 腹 內 , 可 讓 醫 生 直 接 窺 視 子 宮 、 卵 巢 、 輸 卵 管 及 其 他 腹 腔 器 官 , 並 可 通 過 另 一 腹 部 切 口 伸 入 手 術 器 械 把 小 的 病 灶 及 黏 連 用 電 灼 術 或 激 光 消 除 , 同 收 診 斷 及 治 療 之 效 。 腹 腔 鏡 技 術 亦 可 切 除 少 於 10cm 直 徑 的 「 朱 古 力 瘤 」 。 腹 腔 鏡 技 術 的 發 達 使 我 們 發 現 更 多 女 性 其 實 都 患 有 此 病 。

(四) 超 聲 波 素 描 及 其 他 方 法 :

超 聲 波 素 描 , 磁 共 振 素 描 、 以 及 血 清 內 的 CA-125 蛋 白 均 不 能 作 為 明 確 診 斷 方 法 , 因 它 們 都 欠 準 確 性 和 敏 感 性 。 但 在 子 宮 內 膜 異 位 症 的 患 者 , 超 聲 波 素 描 是 很 常 用 的 輔 助 診 斷 法 , 因 可 顯 示 卵 巢 是 否 有 囊 腫 , 以 及 子 宮 與 其 周 圍 組 織 的 黏 連 。

治療:

(1) 只有痛經者:
用 口 服 前 列 腺 素 抑 制 劑 以 紓 緩 痛 經 。 這 些 藥 物 便 宜 , 且 不 需 持 續 使 用 , 服 用 期 間 仍 有 懷 孕 機 會 , 但 要 注 意 它 們 可 導 致 胃 或 十 二 指 腸 潰 瘍 。

(2) 嚴重痛經或性交痛者:
因 懷 孕 或 停 經 均 可 抑 制 異 性 的 子 宮 內 膜 周 期 性 成 長 , 故 嚴 重 症 狀 者 可 採 取 內 分 泌 治 療 法 , 特 點 是 治 療 期 間 沒 有 月 經 , 亦 沒 有 排 卵 , 即 不 可 懷 孕 。

孕 激 素 :
服 食 孕 激 素 六 至 九 個 月 可 使 異 位 的 內 膜 ( 以 及 不 異 位 的 內 膜 ) 出 現 類 似 懷 孕 的 變 化 , 組 織 繼 而 水 腫 及 壞 死 , 這 就 是 所 謂 假 孕 療 法 。 副 作 用 是 身 體 有 水 腫 、 乳 房 脹 痛 , 以 及 一 些 婦 女 可 能 有 不 規 則 的 出 血 。

丹 那 唑 Danazol:
這 是 一 種 雄 激 素 的 衍 生 物 , 能 抑 壓 丘 腦 下 部 及 垂 體 的 分 泌 , 使 卵 巢 減 少 性 激 素 分 泌 , 造 成 假 絕 經 現 象 , 異 位 及 不 異 位 子 宮 內 膜 萎 縮 。 使 用 兩 個 月 後 便 可 達 到 停 經 , 療 程 一 般 六 個 月 。 丹 那 唑 除 了 有 絕 經 的 症 狀 外 , 還 具 雄 激 素 的 副 作 用 , 服 用 者 可 感 到 熱 潮 紅 、 水 腫 、 體 重 增 加 、 生 暗 瘡 、 面 部 皮 膚 較 油 膩 、 多 毛 、 聲 音 低 沉 、 性 慾 改 變 、 乳 房 縮 小 等 丹 那 唑 對 控 制 痛 經 及 性 交 疼 痛 很 有 效 , 而 且 有 些 病 灶 甚 至 可 以 消 失 , 不 過 對 範 圍 廣 泛 或 有 卵 巢 囊 腫 者 無 效 。

促 性 激 素 釋 放 激 素 類 似 物 GnRHAnalogue :
能 抑 壓 腦 下 垂 體 分 泌 , 繼 而 減 少 卵 巢 產 生 的 雌 激 素 , 導 致 假 絕 經 現 象 ( 見 上 ) 。 這 些 藥 物 , 如 Buserelin ( 噴 進 鼻 吸 ) 、 Leliprorelin ( 每 月 注 射 一 次 ) 等 , 均 效 力 強 及 副 作 用 較 丹 那 唑 少 一 些 。 副 作 用 是 陰 道 乾 、 熱 潮 紅 及 頭 痛 等 。 一 療 程 是 六 個 月 。

(3) 不孕者:
不 應 接 受 內 分 泌 治 療 , 因 丹 那 唑 或 GnRHAnalogue 均 不 能 增 加 治 療 後 的 懷 孕 率 , 而 且 治 療 期 間 沒 有 排 卵 , 不 能 懷 孕 。 不 孕 患 者 應 考 慮 做 保 守 性 手 術 以 清 除 病 灶 、 改 善 盆 腔 內 生 殖 器 官 的 關 係 , 增 加 懷 孕 機 會 。 如 仍 不 成 功 , 則 要 採 用 輔 助 生 育 科 技 , 例 如 試 管 嬰 兒 。

(4) 症狀嚴重、服藥無效、盆腔有囊腫或廣泛黏連者:
應 接 受 手 術 治 療 。 對 於 有 卵 巢 囊 腫 、 病 灶 太 多 或 有 太 多 黏 連 的 患 者 , 內 分 泌 治 療 是 沒 有 效 的 , 但 剖 腹 或 利 用 腹 腔 鏡 做 手 術 是 有 效 的 治 療 。

治療手術

(一) 保 守 性 手 術 :
切 除 病 灶 、 切 除 卵 巢 「 朱 古 力 瘤 」 、 分 解 輸 卵 管 的 黏 連 、 鬆 解 子 宮 與 周 圍 器 官 的 黏 連 、 切 除 子 宮 的 神 經 線 等 , 可 治 療 嚴 重 痛 經 及 性 交 痛 , 並 可 恢 復 盆 腔 內 生 殖 器 官 的 正 常 關 係 , 增 進 生 育 功 能 。 用 腹 腔 鏡 診 斷 子 宮 內 膜 異 位 症 時 亦 可 同 時 進 行 這 些 手 術 , 而 利 用 激 光 的 切 除 術 是 更 準 確 、 更 細 微 , 但 對 周 圍 組 織 損 壞 最 少 。 手 術 前 亦 可 先 採 用 內 泌 治 療 以 增 加 療 效 。

(二) 根 治 術 :
如 病 灶 廣 泛 , 以 上 所 有 治 療 均 無 效 , 患 者 極 度 痛 苦 而 又 不 欲 再 生 育 , 便 可 把 子 宮 兩 個 卵 巢 及 肉 眼 所 見 的 病 灶 完 全 切 除 , 便 可 治 愈 。  

子宮內膜異位症提要:

. 約 10% 生 育 年 齡 婦 女 罹 患 此 病

. 約 25% 至 40% 不 孕 婦 女 患 有 此 病

. 症 狀 是 : 痛 經 、 性 交 痛 、 不 孕

. 明 確 診 斷 : 腹 腔 鏡 檢 查

. 治 療 : 無 痛 、 不 需 生 育 便 不 需 治 療

輕 微 痛 經 、 前 列 線 素 抑 制 劑

內 分 泌 治 療 有 丹 那 唑 、 GnRHAnalogue 等

手 術 治 療 可 保 守 性 或 根 治 性

. 不 孕 者 應 做 保 守 性 手 術 或 輔 助 生 育 , 就 是 耳 膜 內 的 空 間 , 包 括 咽 鼓 管 、 鼓 室 、 乳 突 竇 及 乳 突 。 中 耳 各 部 均 由 連 續 的 黏 膜 覆 蓋 , 咽 鼓 管 和 鼓 室 的 前 下 部 分 的 黏 膜 上 皮 是 呼 吸 型 上 皮 , 其 餘 的 為 扁 平 型 上 皮 。