兒童腎病不可忽視

兒童腎病不可忽視

腎病是很常見的兒童疾病，包括的範圍其實很廣泛，包括原發性腎小球疾病、全身性疾病引致的腎損傷、泌尿道感染、先天性和遺傳性的疾病、腎血管性疾病，和腎腫瘤等。

十多年前在中國大陸作的調查顯示，腎病病人佔兒童住院總人數的 5 % ，其中最多為急性腎小球炎和腎病綜合症。近年來因為衛生條件的進步，急性腎小球炎的患者已明顯地減少，而香港的情況也有類似的趨勢。

小童的泌尿系統和成人的相差不遠，包括腎、輸尿管、膀胱及尿道四部分，在出生時已經在結構和生理上完成發育，其腎功能也和成人一樣，是維持正常的體液容量和成分的主要器官，亦有維持內分泌和代謝的功能。

一般人所謂的腎炎，是指腎小球疾病，是指腎小球結構和功能上損傷所致的疾病，包括兩大類：

（ 1 ）原發性腎小球疾病：其病變起始和主要累及腎小球，是一組病因、發病機制、病理變化、臨床表現等皆有很大不同的疾病。

（ 2 ）繼發性腎小球疾病，其腎小球病變是全身性疾病的一部分而已。

【一】急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎（Acute Glomerulonephritis）是較常見的一種兒童疾病，主要的特點為：急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率減低等。

急性腎炎是由多種原因所引致，多數是因感染細菌後導致，最常見的是鏈球菌感染，亦可以是因葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、巨細胞病毒、水痘病毒、 E B 病毒等感染而引致。

引致急性腎病的鏈球菌感染，以上呼吸道感染為主，呼吸道感染之後，有一段無病狀的間歇期，然後急性起病，主要的表現為血尿、水腫、高血壓、腎功能損害等。

水腫是最容易為病者發現的最早症狀。初時發現雙眼水腫，重者可延及下肢、全身。多數患此病的兒童尿量減少並有尿色加深，少數可見紅色，大多有輕度血壓增高的現象，並可有頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、低熱等。

嚴重併發症狀

雖然大部分患此病的兒童都會痊愈，但少數的病兒在起病一、兩周內可有嚴重症狀，如果未能及時治療可導致死亡。這些嚴重的併發情況包括：

（一）嚴重的循環系統充血，是因體內過多水分瀦留而引致的，病兒會突然氣促，呼吸困難、肝臟發大、心律加快等，是心力衰竭的表現。

（二）高血壓症狀：是因為腦部血管痙孿，引致胸組織缺乏氧分，引致神經中樞功能紊亂，表現為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等。如果未能及時治療，可以發生抽筋，是很嚴重的併發症。

（三）急性腎功能衰竭也是很嚴重的併發症，病者小便很少，甚至無尿，血液中的尿素增高，有酸中毒及水瀦留等疾狀。如不獲得積極處理，病人預後很差。

診斷

典型的個案診斷應無困難，通常有鏈球菌上呼吸道或皮膚感染後 1 - 3 周後出現典型症狀，包括血尿、水腫、高血壓、尿檢有紅細胞、細胞管型、蛋白尿等。但在診斷時應調查是否有任何全身性疾患引致同類的疾狀，而其他原發性腎小球疾病，因各自有其特別之處，比較容易鑒別。

治療

急性鏈球菌感染後之腎炎一般為自限性的疾病，目前並無特異的治療方法，但最重要的是防止嚴重的急性合併症，保護腎功能。

在急症期，一至二周內宜㷇宝休息，直至肉眼血尿消失，水腫減退與血壓下降為止。為了減少血循環的負荷，應限制鹽及蛋白質的吸入。如果病人有高血壓，應迅速治理，緊急情況可用二氯𣾀（ D i A z o x i d e ）、硝普鈉等藥物，然後用其他藥物跟進。

有急性腎功能衰竭者，應考慮用血液或腹膜透析術，爭取時間等待腎功能恢復。

如果處理得好，很少患者會死亡，絕大部分兒童三周後已經一般情況良好，但少部分有可能發展為慢性腎炎。

【二】腎病綜合症

腎病綜合症（Nephrotic Syndrome）是一種由於腎小球病疾引致通透性增高，從而引致大量血漿蛋白由尿中丟失而導致的一種綜合症。腎病綜合症多為原發性的，但亦有少部分為先天性，或繼發於全身性疾病，例如過敏性紫癜病、系統性紅斑狼瘡等；乙型肝炎病毒感染亦可引致腎病綜合症。

原發性的腎病綜合症在兒童腎科住院病人中約佔 20% ，為第二位，其中大部分的病理屬於微小病變型。

大量蛋白尿是腎病綜合症的最主要表現，原因是大量分子較小的白蛋白從尿丟失，故同時會有低白蛋白血症，即血液內的白蛋白含量減少，一般低於 3 g / d l 。患者同時亦可有高脂血症；血漿內的總脂肪、三酸甘油酯、膽固醇和磷脂濃度升高，主要原因是由於肝臟合成增加，與血漿內白蛋白降低之間呈相反關係。

水腫

水腫是一種非常明顯的症狀，主要是因為血中的白蛋白濃度下降，使有效血循環量縮小，引致水和鹽分的瀦留，導致嚴重水腫。

治療

治療方面，一般無合併症者並不需要㷇宝休息。緩解後，活動量可漸增加，但應避免過累和注意預防感染。

在飲食方面，在水腫階段，可給低鹽飲食，水分不限，但應給足夠熱量和蛋白質。

在特效治療方面，腎上腺皮質激素對這種病人多有特效作用，可使絕大多數病例達到緩解，病理變化恢復正常。

在使用這藥物之時，首階段為用大劑量導致臨宝緩解，病理變化可恢復正常，但仍要服藥鞏固治療。短療程方案治療用藥為 8 - 1 2 周，但復發的機會較高。長療程方案總療程可達 9 - 1 2 個月，減藥比較緩慢，但復發者比例較少。

對少部分難治性腎病綜合症患者，激素治療無效或者常常復發，可考慮同時使用免疫抑制劑，減少激素劑量，以減少它的副作用。

但免疫抑制劑或細胞素藥物的治療法往往有嚴重的副作用，故應在非常難治的情況之下，始可使用。

兒童泌尿系統疾病

「尿路感染」是由細菌直接侵入尿路而引起的感染。感染可以累及上和下尿路，故統稱為「尿路感染」。

「上尿路感染」主要是腎盂腎炎，而「下尿路感染」即膀胱及尿道炎，而根據病情可分為急性和慢性，其中有些可以是全無症狀者。

這是很常見的疾病，以兒童及婦女尤其多見。根據中國不久前的調查，這病佔入院兒童的 8 . 5 % ，佔第四位，女孩發病為男孩的四倍。

兒童易發生尿路感染，原因是嬰兒穿尿布而尿道口常受糞便污染，加上局部的防衛能力很差，故容易引致感染。女孩子尿道比較短，故更是如此。

先天性尿道畸形及尿路受梗阻，更是導致尿路感染的主要原因，如腎盂和輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、後尿道有瓣膜、多囊腎等，都能引致引流不暢而有繼發性感染。尿道畸形約佔全部兒童復發性尿道感染者的 2 5 % 。

尿反流

膀胱輸尿管尿液反流（ Vesicoureteric Reflux ），簡稱尿反流（ Reflux），是嬰兒期很常見的情況。正常情形之下，膀胱內尿液充盈及排尿時，尿液不會反流上輸尿管，但在嬰兒時期，很多小兒排尿時有反流，細菌隨反流上行導致感染。引致感染的細菌以腸道桿菌為主，最常見的是大腸桿菌，其他致病細菌為變形桿菌、克雷白桿菌、糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。

在臨床症狀方面，新生兒和嬰兒時期，主要是全身症狀，可有發熱等全身感染表現，另可有腹痛，排尿時不適，尿布有臭味等。

尿路感染

兒童時期的「下尿路感染」，多表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀，有時有血尿及遺尿，而全身性病狀多數並不明顯。「上尿路感染」多表現為發熱、寒戰、全身不適、可伴有腰痛等症狀；部分病者有血尿、蛋白尿等現象。

但尿路感染有可能是全無症狀的。這是指臨宝無自覺症狀，但尿內細菌含量每立方厘米超過十萬枚，其發生率在女孩較為普遍，約二百分一。

診斷

在診斷方面，下尿道感染在較大兒童能導致比較明顯的尿路刺激症狀，故診斷並不困難，但嬰兒期排尿症狀多不明顯，診斷較為困難，故對原因不明發熱的病兒應反覆檢查小便。

在實驗室檢查方面，尿的常規檢查可見大量的白細胞，而尿培養細菌方面，更能有效地作病因調查。

治療

尿路感染的治療關鍵在於積極控制感染，防止復發，去除病因，糾正先天或後天的尿路結構異常，防止腎功能的損害。

一般治療方面，急性感染的應臥床休息，多飲水、勤排尿、減少細菌在膀胱內貯留時間，而女孩子應注意外陰部的清潔。

抗菌藥物是最重要的治療手段，藥物選擇一般是根據（ 1 ）感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度較高的藥物，而下尿路感染應選擇尿濃度高的藥物。

上尿路感染應用抗菌藥物為時一個較長的時間，最低限度約十天至兩周，但下尿路感染則可用比較短療程的藥物，以口服為佳，最短為期一天，但長者亦可長達兩周。

兒童急性腎功能衰竭

這是腎功能在短期內顯著減退，致不能維持體內環境穩定，在臨床上有顯著的尿毒血症，併有水電解質不平衡的症狀，大部分病者尿量減少，是兒科的危重病症之一。

在治療方面，應嚴格限制水分及鹽分的出入量，維持電解質及酸度的平衡。嚴重者可考慮作透析治療。

透析治療可分為兩種：

（一）腹膜透析；

（二）血液透析。

如果急性腎衰竭遷延很久成為慢性腎衰竭的話，最有效的治療要算是腎臟移植了。